朱 杰

(興化市中醫(yī)院，江蘇興化225700)

呂啟元，生于1944年，幼承庭訓，熟讀經典，行醫(yī)多年，學驗俱豐。其17歲起即正式師從祖父呂福炎(字幼南)、三叔祖父呂福培(字筱南)，20歲獨立懸壺外科方脈，以擅治疔瘡、癰疽、流注、乳房病、皮膚病等馳譽醫(yī)林。除局部用藥外，配合湯藥，各種外用膏藥，均系呂老親手如法煉制。近整理科教檔案，發(fā)現(xiàn)呂老于10年前(2002年)帶教本科畢業(yè)生臨床實習時書寫的病案，為了讓學生在濃郁的中醫(yī)傳統(tǒng)文化氛圍中得到熏陶和感悟，呂老特意按舊式毛筆豎寫，藥量亦用舊制。讀之耳目一新，值得含英咀華。錄之酌加拙按，以饗同道。

1 醫(yī)案賞析

1.1 案一

患者，女，二十六歲，十一月十九日方。

外感風寒，寒邪伏于肝經，肝失疏泄則行乳不暢，遂致右乳生核脹痛不已，寒熱亦接踵而至，并伴有頭疼骨楚，此為乳癰，診得苔薄白，脈浮緊，經云:“汗出則瘡已?！狈ó斝翜亟獗?，佐以行乳之品。

荊芥、防風各三錢，川芎三錢，茯苓三錢，羌活、獨活各三錢，枳殼三錢，王不留行三錢，柴胡、前胡各一錢五分，桔梗三錢，粉甘草一錢，蔥白頭八枚，豆豉三錢。兩帖。

按 乳房屬胃(男子乳房屬腎)，乳絡屬肝。風寒之邪伏于肝經，肝失條達，氣機郁滯，阻塞乳絡，則乳房生核，不通則痛。因其苔薄白，脈浮緊，斷為風寒外束之證。盡管體溫高、血象高，切切不可被假象蒙蔽，滑入西醫(yī)思維，清熱解毒而妄施瓜蔞牛蒡湯之類。本案為瘡癰初起而有表寒證者，果斷投《攝生眾妙方》之荊防敗毒散。加王不留行為引，其味苦，性平，歸肝、胃經，入血分，為活血通經、下乳消癰之妙品。藥證相合，可收一劑知，二劑已之效。患者藥后得汗出，腠理開，寒乃散，陽氣伸，頭疼骨楚立減，乳癰亦旋即痛腫悉去。遺憾的是，《中醫(yī)外科學》教材中往往只列氣滯熱壅、熱毒熾盛、正虛毒戀三證，無意中弱化了中醫(yī)思維。

1.2 案二

患者，男，七十五歲，五月十三日方。

腦疽，潰后，內服托里排膿之劑，外敷化腐提膿之藥?，F(xiàn)腐肉盡退，新肌盎然，四圍搔癢亦除舊布新之征兆，更喜胃氣得甦，此時應多食豬蹄湯，蓋因豬為水蓄，味本寒咸，燉取清湯，可養(yǎng)胃陰，又兼解瘡毒，血肉有情，竹破竹補，正是瘡家必需之妙品，擬回毒銀花散，以善其后。

生黃芪一兩，金銀花五錢，甘草一錢。伍帖。

按 豬為水蓄，味本寒咸，以水克火，以黑治紅，消毒氣，去惡肉，和血脈，潤肌膚。漢代張仲景有“豬膚方”，《千金方》亦用豬蹄治癰疽發(fā)背。清代張璐《千金方衍義》注云:“豬蹄煎湯，拭洗敗腐癰膿，專取氣血之味，以和血氣之滯也?！薄峨S息居飲食譜》認為豬蹄能“填腎精而健腰腳，滋胃液以滑皮膚，長肌肉可愈漏瘍，助血脈能充乳汁，較肉尤補”。本案處恢復期，且胃氣得甦，食豬蹄湯有食療之妙，清而不燥，寒而不凝，潤而不膩，滋而能通，且血肉有情，可養(yǎng)胃陰，正所謂竹破竹補，人損人還，以元補元，以本復本。金銀花芳香透達，清熱祛邪，配通經脈、利血氣、和中緩急、調和諸藥之甘草，則為古方銀花甘草湯(又名忍冬湯，收載于清代程國彭所著《醫(yī)學心悟》)。再加益氣托毒、生肌斂瘡之“瘡家圣藥”生黃芪，則為回毒銀花散，見于明代陳實功 的《外科正宗》:“治腦疽及諸發(fā)陰瘡不起，色變紫黑者急服之?！狈礁柙?“回毒銀花散最奇，癰疽陰毒總堪醫(yī);借問君家何等藥，銀花甘草協(xié)黃芪?！?/p>

1.3 案三

患者，男，四歲，七月十八日方。

時值孟秋，驕陽酷暑，炎熱異常，正是天火流金之際，何況血肉之軀，難免不生瘡瘍，尤以小兒更是易易，該兒不避烈日曝曬，暑熱郁于發(fā)際，不得發(fā)泄，患癤三處，焮腫赤痛，據(jù)勢內膿已成，奏刀決膿后，仍需清熱解毒為第一要務。

黃芩三錢，黃柏三錢，金銀花五錢，川連一錢，生山梔三錢，粉甘草一錢五分。兩帖。

按 流金七月，驕陽似火，小兒體稟純陽，暑濕逗留，易發(fā)生暑癤，膿成宜切開排膿，結合內治，宜黃連解毒湯合銀花甘草湯，用川連清上焦，黃芩清中焦，黃柏清下焦，山梔清三焦，銀花清氣分，甘草解毒并和諸藥?？嗪闭郏胁〖粗?。

1.4 案四

患者，女，三十六歲，十一月四日方。

仳離之后，情懷郁郁，肝氣不攄，痰氣交滯，遂致頸間兩側生核，大如芡實，梅李相連，遷延已有五月余，瘰疬成矣。此癥貌若易治，實質難療。一經潰破，收斂費時，痊愈無期，治宜怡情悅性，切忌恚怒無常，法當解郁開結，佐以化痰之品。

醋柴胡一錢五分，白茯苓三錢，五爪橘紅一錢五分，西當歸三錢，黃郁金三錢，制半夏三錢，大白芍三錢，大貝母三錢，生牡蠣五錢，焦白術三錢，秋桔梗三錢，粉甘草五分。夏枯草三錢。伍帖。

按 瘰疬大者如梅，小者如李，長者如馬刀，良由情緒不暢，恚怒無常，肝氣郁滯，脾失健運，久之氣血津液輸布失常，痰氣凝結頸項而成此癥。若痰濁化熱，或肝郁化火，下爍腎陰，熱勝肉腐而成膿，潰后膿水淋漓，耗傷氣血，此愈彼潰，經久難愈，且易成竇道難斂。治以逍遙丸疏肝健脾、行氣解郁為主，貝母、桔梗、橘紅、半夏化痰，郁金兼能泄血破瘀，生牡蠣功擅軟堅柔肝，夏枯草清肝散結、引藥歸經。尚需結合情志調理，爭取早期消散，以肝主疏泄，藏血，肝氣條達，疏散暢通，血液運行和津液輸布也隨之無阻。

1.5 案五

患者，女，二十五歲，十一月十四日方。

懷孕五月，遍身瘙癢，既無疙瘩，亦無丘疹，抓破則溢血，隨后結有血痂，入夜尤甚。癢不成寐，此為胎癢，乃血虛不能榮養(yǎng)肌膚所致，因是重身，用藥不可不慎，法當養(yǎng)血消風。

生熟地各四錢，大胡麻三錢，防風三錢，當歸三錢，苦參三錢，黃芩三錢，大白芍三錢，川芎一錢五分，甘草一錢，制首烏五錢。四帖。

按 女子以肝為先天，肝藏血，又主風，風為用，血為體。且女子以血為本，懷孕五月，氣血供養(yǎng)胎兒，陰虛血虧，肌膚尤易失養(yǎng)化風，使營衛(wèi)不和、氣血不利而為胎癢。夜屬陰，《素問·五藏生成篇》曰:“人臥則血歸于肝?！惫室姇兿蛊穑鮿t難寐。陳自明《婦人大全良方》有“醫(yī)風先醫(yī)血，血行則風自滅”之說，“治之先宜養(yǎng)血，然后驅風，無不愈者”。養(yǎng)血消風散出自《朱仁康臨床經驗集》，略作加減，以生地、熟地、首烏滋陰養(yǎng)血，當歸、白芍、川芎補血活血，防風、苦參消風止癢，黃芩清熱安胎，大胡麻散風潤燥，甘草緩急調和。

1.6 案六

患者，男，六十五歲，三月四日方。

流注潰后膿水不斷，身熱不退，胃氣不蘇，飲食不思，疲憊不堪，故每況愈下，日漸支離，中州坐困，則運化無權，本著攘外必先安內之法，則應先扶持胃氣，以冀轉機。

老木香一錢五分，焦白術三錢，制半夏一錢五分，砂仁(后下)五分，白茯苓三錢，扁豆三錢，潞黨參五錢，陳皮一錢五分，炒苡仁一兩，生黃芪五錢，淮山藥五錢，炙甘草一錢。叁帖。

按 流者，行也，注者，住也。流注即“深部膿腫”，俗稱“害痰”。人身津液氣血日夜周流不斷，內可以灌溉五臟六腑，外可以灑陳四肢百骸，偶有感觸，停滯不前，久則氣滯血瘀，邪毒流竄，阻滯經絡。此案潰后正傷，疼則傷胃，脾胃失健，氣血生化乏源?！叭酥軞庹吖纫?，谷之所注者胃也”(《脾胃論·脾胃虛實傳變論》)，“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病也”(《明醫(yī)雜著》)。故以香砂六君子湯鼓舞胃氣，健脾扶正，酌加扁豆、苡仁健脾化濕，山藥、甘草養(yǎng)胃生津。

1.7 案七

患者，男，三十五歲，三月二十四日方。

自舊年歲底，不慎扭傷腰際，感受寒邪，因循失治，遷延至今，兩月有余，現(xiàn)腰如束帶，痛如懸鐘，俯仰不便，轉側艱難，據(jù)狀腎著癥成矣。以腎著湯以圖徐效。

焦白術五錢，桂枝三錢，白茯苓五錢，甘草三錢，干姜二錢。拾帖。

按 腎著是寒濕著于腎之外府腰部，并不在腎之本臟。見于《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》:“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀……腹重如帶五千錢?！敝我烁式咝g湯，補土制水、溫化太陰中焦寒濕，更加桂枝溫經通脈，助陽化氣，散寒止痛。外科必以雄厚的內科功底為基礎，方能應付裕如，左右逢源。

1.8 案八

患者，男，八十五歲，九月二十三日方。

壽登耄耋，氣血早虧，今患上搭于左側，癥延旬日，現(xiàn)形如蜂窩，狀若蓮房，徑達二寸許，身發(fā)寒熱，朝輕暮重，痛不成寐，癥發(fā)足太陽膀胱寒水之經，此經自上而下，易與瘡毒交合下流而內陷，現(xiàn)干陷已現(xiàn)，癥重途危，治宜托里消毒，以冀早潰。

黨參五錢，大白芍三錢，白芷一錢五分，生芪五錢，當歸三錢，桔梗三錢，焦白術三錢，川芎一錢五分，皂刺一錢五分，白茯苓三錢，金銀花五錢，條草一錢，姜三片，棗五枚。兩帖。

按 正不勝邪，疽毒內陷，客于營血，內犯臟腑，而致火陷、干陷、虛陷之“三陷變局”。本案氣血兩虧，正不勝邪，不能釀化為膿，載毒外泄，是為干陷。且位于足太陽寒水之經，虛證固多。如位于正中，則為對心發(fā)，督脈自下而上，陽證較多。腦疽亦如此，所謂“腦疽偏發(fā)，較正難治”。加之耄耋之年，苦寒藥絕不可輕用。方選托里消毒散補養(yǎng)氣血，托毒透邪，藥用黨參、白芍、生芪、當歸、白術、川芎、茯苓、姜棗扶正，白芷、桔梗托膿，皂刺催其早潰，金銀花解毒，苦而不寒，伐而不傷，條草調和眾藥。體質羸弱，須隨時調整方藥，甚至朝夕更張，每日換藥，緩緩圖之，以期正氣來復，邪毒自退。

2 小結

呂啟元老中醫(yī)理論功底扎實，臨床經驗宏富，且國學根基深厚，還是當?shù)鼐﹦∶保枧衫仙?，擅鑼、鈸、板鼓，樂此不疲，并引以為豪。他多才多藝，誨人不倦，不愧為德藝雙馨的中醫(yī)外科大家。其處方簡潔，用藥精當，配伍嚴謹，平中見奇，藥味少而簡，卻有千軍萬馬之勢，風格如其刀法之干勁利落，祛邪扶正并重，內治外治兼顧，因而療效卓著，名播遐邇。