劉 穎

(天津市第二醫(yī)院，天津300141)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于長期嘌呤代謝紊亂，體內(nèi)尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少，導(dǎo)致尿酸鹽在關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積引起的炎癥性疾病，起病急劇，反復(fù)發(fā)作，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛及活動受限等，病程遷延難愈，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全，嚴(yán)重危害患者的健康。隨著人們生活水平的提高，痛風(fēng)發(fā)病率逐年增加。目前，對本病尚不能根治，西醫(yī)治療本病主要以秋水仙堿及非甾體類抗炎藥物或適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素為主，雖起效迅速，但存在嚴(yán)重的毒副作用，尤其是對老年及肝腎功能不全的患者。近些年，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究倍受關(guān)注，療效較好且副作用小，已為廣大痛風(fēng)患者所接受［1］?，F(xiàn)將近幾年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥研究進(jìn)展，綜述如下。

1 病因病機(jī)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)病”“痛風(fēng)”范疇。元代朱丹溪首次在《格致余論》“痛風(fēng)”中指出“痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥地當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛，夜則痛甚，行于陰也?！闭J(rèn)為痛風(fēng)產(chǎn)生的病因有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕和血虛。漢代張仲景《金匱要略》中記載“病歷節(jié)不可屈伸疼痛”皆由“風(fēng)濕”“風(fēng)血相搏”所致。唐代孫思邈認(rèn)為“歷節(jié)風(fēng)著人，風(fēng)毒為害”，強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪的致病作用。清代林佩琴《類證治裁》:“痛風(fēng)，痛痹之一癥也……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇。”《素問·痹論》認(rèn)為:“風(fēng)寒濕邪留連于筋骨，則疼痛難已病深日久，營衛(wèi)之行澀，皮膚不營，則麻木不仁;病邪深入，內(nèi)傳于五臟六腑，則導(dǎo)致臟腑之痹?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》記載:“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！薄锻馀_秘要》謂其:“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也，人五臟六腑井滎輸，皆出于手足指，故此毒從內(nèi)而生，攻于手足也?！辈C(jī)多為濕熱痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人研究的基礎(chǔ)上，也提出各自的見解，指出本病發(fā)生源于先天稟賦不足，臟腑功能失調(diào)，認(rèn)為內(nèi)在因素是痛風(fēng)發(fā)病的主要原因，尤其與脾、腎關(guān)系密切，外感六淫僅為誘因之一。楊崇青等［2］認(rèn)為其發(fā)生是由于先天稟賦不足，或人過中年，臟氣日漸衰退，加之飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味或飲酒過度，致脾失健運(yùn)，腎失蒸騰氣化，聚濕生痰，痰瘀互結(jié)，留于營血而。姜德友［3］提出從腎論治痛風(fēng)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為腎虛是本病發(fā)生的始動因素。沈慶法［4］則提出痛風(fēng)與肺臟受累也密切相關(guān)，認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)病外感內(nèi)傷相互為患。施波等［5］認(rèn)為本病的性質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛，脾運(yùn)失調(diào)為本，以濕熱、痰濁、瘀血閉阻經(jīng)脈為標(biāo)。綜上所述，其病因多為過食膏粱厚味，致脾失運(yùn)化，腎失分泌清濁之功，濕熱濁毒內(nèi)生;或?yàn)榉A賦不足，外感風(fēng)、寒、濕之邪，日久郁而化熱，凝滯為痰，阻滯經(jīng)絡(luò)。其病機(jī)為濕熱痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，不通則痛。若流注關(guān)節(jié)，筋骨失養(yǎng)，則可見關(guān)節(jié)僵腫畸形。

2 對中醫(yī)學(xué)治則治法的研究

朱紅梅等［6］認(rèn)為本病雖關(guān)乎濕熱，而實(shí)以熱毒熾盛、熱結(jié)血瘀為病機(jī)關(guān)鍵，故治宜清熱解毒、活血化瘀、化濕通絡(luò)止痛。李振華［7］教授認(rèn)為痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“濁瘀痹”范疇，主要原因在于脾腎功能失調(diào)，脾胃對肥甘厚味之食運(yùn)化失調(diào)，濕熱痰濁內(nèi)生，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)為濁瘀痹，治以健脾除濕清熱通絡(luò)。朱維平等［8］認(rèn)為本病治療上從清熱解毒化濁為主，其強(qiáng)調(diào)從肝論治痛風(fēng)，以清肝化濁法為主進(jìn)行辨證治療，開辟從肝論治痛風(fēng)的方法。徐竺婷［9］認(rèn)為痛風(fēng)急性期局部紅腫熱痛，全身惡寒壯熱，這是痛風(fēng)中短暫的表，陽火消退后復(fù)現(xiàn)陰寒凝滯的本象。又因本病多見于中老年形體肥胖之人，其臟氣漸衰，腎虛不能分清泌濁，又因嗜食肥甘，脾運(yùn)不健，痰濕留注關(guān)節(jié)，阻于脈絡(luò)，久成疲滯，傷筋蝕骨而成痛風(fēng)，故以溫散豁痰逐瘀法治療。陳秉中［10］認(rèn)為患者長期的不良飲食結(jié)構(gòu)，多致體態(tài)虛胖，陰虛內(nèi)熱，以致痰濕交結(jié)，蒸騰蝕骨腐筋，發(fā)為痛風(fēng)，故采用養(yǎng)陰清熱，除濕化痰之法。另外，吳斌龍［11］認(rèn)為本病治以清熱除濕通經(jīng)，大部分患者均可取良效。但部分患者多因脾腎陽虛為內(nèi)因，寒濕邪三氣為其外因，此時(shí)，若取溫陽散寒通絡(luò)法治療，多可收良效。

3 中醫(yī)學(xué)治療現(xiàn)狀

3.1 內(nèi)治法

3.1.1 分型論治

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的主要特色。各醫(yī)者針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)，采用辨病與辨證相結(jié)合的方法，對其分型及治療有著不同的體會。李溪［12］治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以清熱利濕、活血通絡(luò)為法，將其分為3型:①濕熱痹阻型，治宜清熱除濕、活血通絡(luò);②血瘀痰阻型，治宜活血化瘀通絡(luò);③肝腎虧虛型，治宜補(bǔ)益肝腎、除濕通絡(luò)。毛碧峰［13］將本病分為4型:①濕熱蘊(yùn)結(jié)型，治宜清熱利濕、活血散結(jié)、兼以清熱解毒，方用四妙散加減;②瘀熱阻滯型，治宜清熱散結(jié)、通絡(luò)止痛，方用枝杖藤湯加減;③痰濁阻滯型，治宜滌痰化濁、散瘀泄熱，方用滌痰湯加減;④肝腎陰虛型，治宜滋肝補(bǔ)腎，方用六味地黃丸加減。崔曉軍［14］將本病分5型治療:①濕熱痹阻型，治宜清熱利濕，通絡(luò)止痛，方選四妙白虎湯加減;②風(fēng)寒濕痹型，治宜祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，方選桂枝烏頭湯加減;③痰瘀阻滯型，治宜化痰散結(jié)，活血通絡(luò)，方選二陳桃紅飲加減;④脾腎陽虛型，治宜健脾益腎，溫陽散寒，方選附子理中湯加減;⑤肝腎陰虛型，治宜補(bǔ)肝益腎，祛風(fēng)除濕，方選獨(dú)活寄生湯加減。

3.1.2 分期治療

本病由于不同階段臨床表現(xiàn)各不相同，故現(xiàn)代醫(yī)家提出分期治療。戚建弘［15］認(rèn)為本病急性期以邪實(shí)為主，治宜清熱泄?jié)峄觯竭x四妙散加味;慢性期以本虛為主，治宜補(bǔ)脾燥濕泄?jié)?，方選防己黃芪湯加味。孫素平［16］主張將痛風(fēng)病分為急性發(fā)作期、慢性緩解期、間歇期進(jìn)行治療。急性發(fā)作期多由熱毒熾盛，瘀滯血脈，閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)所致，方用五味消毒飲合四妙散加減;慢性緩解期熱毒之邪雖解，但濕熱之邪仍纏綿，方選萆薢分清飲加減;間歇期的病機(jī)以脾虛濕困為主，兼肝腎虧虛，瘀血、濕濁閉阻經(jīng)絡(luò)，治宜健脾除濕，通腑瀉濁，補(bǔ)益肝腎，常用藥物:黨參、白術(shù)、薏苡仁、土茯苓、熟大黃、萆薢、豬苓、澤瀉、車前子、滑石、牛膝、地龍、蒼術(shù)等。

3.1.3 專方論治

張錦華等［17］采用五味消毒飲治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎30例，結(jié)果治療組有效率占96.7%，療效明顯優(yōu)于尼美舒利膠囊口服對照組，且無明顯毒副作用。石愛偉等［18］用桂枝芍藥知母湯治療急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎50例，與秋水仙堿組50例相對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組血尿酸降低水平及疼痛改善、關(guān)節(jié)紅腫消退情況明顯優(yōu)于對照組。賈金進(jìn)［19］以四妙散加味(蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、防己、澤瀉、獨(dú)活、防風(fēng)、地龍。疼痛劇烈者，加延胡索、乳香、沒藥)為治療組，對照組口服秋水仙堿，結(jié)果對照組治療痛風(fēng)26例，治愈8例，顯效6例，有效9例，無效3例，有效率占88.46%;治療組治療痛風(fēng)28例，治愈16例，顯效7例，有效3例，無效2例，有效率占92.86%，療效優(yōu)于對照組。

3.1.4 自擬方治療

賈偉林［20］自擬止痛如神湯(秦艽，防風(fēng)、黃柏、蒼術(shù)、當(dāng)歸、皂刺、桃仁、熟大黃、老鸛草、穿山甲等)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎42例，結(jié)果臨床治愈18例，顯效13例，有效9例，無效2例，有效率占95.24%。符春平［21］自擬清熱瀉火止痛湯(黃連、梔子、大黃、金銀花、蒲公英、野菊花)內(nèi)服加外洗治療，結(jié)果局部癥狀全部消失，止痛最短3 h左右，最長3 d，有效率占100%。鐘秋生等［22］等自擬祛瘀清熱湯(當(dāng)歸片、桃仁、澤蘭、地龍、澤瀉各10 g，車前子、秦艽、益母草、白茅根各12 g，薏苡仁20 g)治療瘀熱阻滯型急性痛風(fēng)患者60例，結(jié)果臨床痊愈22例，顯效29例，有效7例，無效2例，有效率占96.7%，患者治療后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。楊振國［23］自擬術(shù)柏痛風(fēng)湯加減治療痛風(fēng)52例，藥用蒼術(shù)20 g、黃柏20 g、金銀花15 g、連翹15 g、薏苡仁30 g、土茯苓15 g、防己15 g、防風(fēng)20 g、青風(fēng)藤15 g、威靈仙15 g、葛根10 g、高良姜10 g、枇杷葉 15 g、白扁豆 10 g、木瓜 15 g、桃仁 15 g、紅花 15 g、赤芍 15 g、川芎 10 g、當(dāng)歸 20 g、陳皮 15 g、伸筋草 20 g、牛膝15 g、獨(dú)活10 g，結(jié)果經(jīng)3個療程(45 d)治療，臨床治愈32例，顯效11例，有效5例，無效4例，有效率占92.31%。強(qiáng)智勇［24］自擬通痹湯加減治療頑固性痛風(fēng)40例，處方:赤芍、薏苡仁、當(dāng)歸各15 g，桂枝、知母、忍冬藤、絡(luò)石藤、防已、蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、川芎各10 g，地龍、炙甘草各5 g。與對照組口服布洛芬緩釋膠囊0.3 g，1 d 2次，口服;非類固醇抗炎藥未能收效或須禁忌者，予強(qiáng)的松20 mg，1 d 3次，口服，起效后漸減至維持量。結(jié)果治療組40例，臨床治愈27例，好轉(zhuǎn)10例，無效3例，有效率占92.5%;對照組40例，臨床治愈19例，好轉(zhuǎn)15例，無效6例，有效率占85.0%;兩組治愈率、有效率對比，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3.2 外治法

3.2.1 外敷法

夏忠誠［25］報(bào)道江蘇南通研制的著名中成藥季德勝蛇藥片治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，藥物主要由七葉一枝花、地錦草、蟾蜍皮、蜈蚣等藥組成，具有清熱解毒、涼血消腫、熄風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛之功效，外敷3次即可見效，治愈率高。于靜等［26］運(yùn)用清痹散治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作30例，與對照組外抹扶他林乳膠劑對比，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組。

3.2.2 熏蒸法

陳廷生［27］以防風(fēng)、獨(dú)活、當(dāng)歸、紅花、白芷、延胡索、川芎、威靈仙、大黃、梔子、生地黃各等份研成粉，用熏蒸、外洗法治療128例患者，有效率占94.53%，治療后關(guān)節(jié)腫痛改善、血尿酸下降。

3.2.3 針灸法

吳洲紅［28］用利多卡因、地塞米松、維生素B12共同組成混合液，選取阿是穴、昆侖、沖陽、內(nèi)庭、足三里、三陰交、大都、商丘、解溪等病變部位附近的有關(guān)穴位封閉治療，有效率占97.5%。

3.2.4 其他療法

蔣時(shí)習(xí)［29］運(yùn)用電針配合直線偏振光近紅外線治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎27例，電針選取患側(cè)足三里、懸鐘、太溪、太沖，紅外線治療儀照射患足，結(jié)果痊愈25例，有效2例，有效率占100%。趙慶偉等［30］采用電針并刺絡(luò)放血結(jié)合飲食干預(yù)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)30例，與對照組口服丙磺舒配合飲食干預(yù)治療30例，結(jié)果治療組有效率占96.7%，對照組有效率占86.7%，療效對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0l)。

4 問題與展望

綜上所述，中醫(yī)辨證論治的特色、標(biāo)本兼治的優(yōu)勢和中藥配伍靈活組方的特點(diǎn)，使中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有顯著優(yōu)勢，不僅在臨床治療上獲得了很好的療效，并能夠減輕西藥治療所引起的藥物不良反應(yīng)。但是，目前臨床上仍然存在一些問題:首先辨證治療圍繞清熱解毒、利濕泄?jié)?、化瘀通絡(luò)，扶正祛邪法，選方多，但方劑相對固定的不多，藥物組成過于龐雜，選藥、配伍有待斟酌推敲，進(jìn)一步規(guī)范;其次目前本病患者群以中青年偏多，可供攜帶服用的中成藥少，中成藥相關(guān)研究不多，而中醫(yī)湯劑不便于攜帶和長期服用;再有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)同步研究樣本量小，使研究結(jié)果的客觀性、準(zhǔn)確性受到一定的影響。這些問題，有待在今后的臨床研究中不斷的探索和總結(jié)，完善科研設(shè)計(jì)，制訂具體的臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)中醫(yī)藥在本病治療方面的研究，使痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎得到更迅速更有效的治療。

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