侯保秋 馬 林（通訊作者）

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

內(nèi)鏡輔助經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路具有對(duì)腦組織無(wú)效暴露少、牽拉輕、損傷小等優(yōu)勢(shì)，在處理鞍區(qū)病變時(shí)具有一定優(yōu)勢(shì)。我院神經(jīng)外科采用該入路顯微外科手術(shù)治療39例鞍區(qū)腫瘤，效果滿意，現(xiàn)將臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例患者，男16例，女23例；年齡12～64歲，平均35.7歲；病史3月～6a，平均1.6a；所有病人均行CT及MRI檢查。臨床癥狀和體征：視力下降、視野缺損36例，頭痛29例，閉經(jīng)、泌乳12例，肢端肥大5例，肥胖、血壓升高2例，內(nèi)分泌功能障礙6例。放射學(xué)檢查：全部患者均行頭部CT及MRI檢查，腫瘤均位于鞍區(qū)，直徑1.1～4.8cm，平均（2.1±0.6）cm，其中26例垂體腺瘤患者腫瘤主體均位于鞍上或鞍旁。術(shù)后病理：垂體腺瘤26例，顱咽管瘤9例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤4例。其中26例垂體腺瘤中PRL腺瘤7例，GH腺瘤3例，ACTH腺瘤2例，多功能腺瘤9例，無(wú)功能腺瘤5例。

1.2 方法 患者全身麻醉下，仰臥位，帶頭環(huán)4點(diǎn)頭架固定。頭部固定消毒切口前，雙眼內(nèi)涂紅霉素眼膏，然后用貼膜封閉瞼裂，防止消毒液灼傷角膜和結(jié)膜。于眉弓內(nèi)側(cè)做切口，長(zhǎng)度約5cm，在眼輪匝肌上緣切開(kāi)骨膜，用縫線將上方皮緣牽開(kāi)。采用高速鉆在顳線后打孔，以能放入裁刀為度，用裁刀開(kāi)一長(zhǎng)約3.5cm，寬約2.5cm的橢圓形骨窗。打磨骨窗下緣達(dá)到與前顱窩底成同一平面，并磨除前顱窩底突起的骨嵴。若額竇開(kāi)放，應(yīng)先常規(guī)封閉處理。弧形切開(kāi)硬腦膜，基底朝向眶緣。為減少腦組織的牽拉，術(shù)前在腰大池留置腦脊液引流管，打開(kāi)硬腦膜后，開(kāi)放腰大池引流管，放出部分腦脊液，待顱壓下降、前顱凹空間足夠大時(shí)再向顱底鞍區(qū)探查。沿額葉底部抬起部分額葉，并可打開(kāi)頸動(dòng)脈池，進(jìn)一步抬高額葉底面，顯示前床突、視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈和腫瘤等。在手術(shù)顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行操作，分離和切除腫瘤。關(guān)顱時(shí)縫合硬腦膜并用生物膠封閉，骨蠟填塞額竇，骨瓣用鈦夾固定，嚴(yán)密縫合肌肉和皮下組織，可吸收細(xì)線皮內(nèi)縫合切口，小紗布卷覆蓋固定。手術(shù)操作主要在顯微鏡下進(jìn)行，內(nèi)鏡起輔助顯露作用。

2 結(jié)果

本組39例患者，全切除腫瘤35例（89.74%），次全切除4例（10.26%）（均經(jīng)術(shù)中鏡下及術(shù)后影像學(xué)檢查證實(shí)），殘余病灶給予放療。視力下降、視野缺損癥狀術(shù)后均有改善，頭痛者癥狀消失。術(shù)后一過(guò)性尿崩5例（12.82%）。腦脊液漏1例（2.56%），經(jīng)腰蛛網(wǎng)膜下腔引流后停止。本組手術(shù)無(wú)顱內(nèi)感染和死亡。手術(shù)后隨訪10個(gè)月～6a，平均3年8個(gè)月，復(fù)發(fā)3例（7.69%），手術(shù)1例，放療2例，其余患者無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

1982年Jane［1］首次描述了眶上入路，但當(dāng)時(shí)由于手術(shù)器械等因素限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展和神經(jīng)內(nèi)鏡的使用，推動(dòng)了“鎖孔”手術(shù)的發(fā)展。鎖孔入路雖然切口和骨窗小，但對(duì)顱內(nèi)病變的暴露頗似“門鏡”效應(yīng)，骨窗雖小，但利用手術(shù)顯微鏡和內(nèi)窺鏡，仍可獲得較好的術(shù)野暴露和操作空間，減少了手術(shù)損傷［2］。本組對(duì)39例鞍區(qū)腫瘤患者進(jìn)行了內(nèi)鏡輔助經(jīng)眉切口眶上鎖孔入路的顯微手術(shù)治療，取得良好治療效果。

眶上鎖孔入路手術(shù)是顯微手術(shù)的升華，要求術(shù)者不僅具有嫻熟的顯微神經(jīng)外科手術(shù)技巧，還要全面地掌握神經(jīng)影像學(xué)及顯微解剖學(xué)知識(shí)。由于鎖孔手術(shù)操作空間相對(duì)較小，加之鞍區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)特殊，因此必須配合使用多種手術(shù)器具，要求手術(shù)器械柄長(zhǎng)細(xì)，并且?guī)в幸欢ǖ膬A斜角，以避免影響視野。術(shù)中腦脊液能否充分引流是手術(shù)成敗的重要因素，只有腦脊液引流充分，才能為手術(shù)提供足夠的操作空間。我們通過(guò)術(shù)前進(jìn)行腰穿置管、術(shù)中引流、手術(shù)開(kāi)始前1h靜滴甘露醇、解剖分離蛛網(wǎng)膜以充分開(kāi)放腦池及降壓等措施，以加強(qiáng)顯露術(shù)區(qū)，效果良好。

手術(shù)過(guò)程中麻醉應(yīng)足夠深并且平穩(wěn)，防止發(fā)生腦腫脹。頭適度后仰，使額葉通過(guò)腦重力因素自然下垂?fàn)块_(kāi)而離開(kāi)眶頂以減少甚至無(wú)需牽拉腦組織。手術(shù)切口要盡可能不超出眉毛外端，角突緣鉆孔時(shí)可通過(guò)將切口皮緣向外側(cè)牽拉完成，內(nèi)側(cè)端不超過(guò)眶上孔，以防止損傷眶上神經(jīng)。骨窗要開(kāi)的足夠低，與顱前窩底相平，常常需要打開(kāi)額竇。切口皮緣應(yīng)謹(jǐn)慎止血，防止過(guò)分燒灼引起術(shù)后壞死，形成瘢痕。頭皮盡可能僅作皮下嚴(yán)密縫合而表層不縫合，以盡量減少手術(shù)瘢痕。

內(nèi)鏡下眶上鎖孔入路治療鞍區(qū)腫瘤的優(yōu)勢(shì)在于：眶上鎖孔入路短小的手術(shù)切口與眉弓的皮膚紋理一致，術(shù)后容貌不受影響，骨窗面積僅有2cm×3cm左右，雖然骨窗小，但其暴露范圍很廣，同側(cè)及部分對(duì)側(cè)額葉底面、大部分Willis環(huán)結(jié)構(gòu)、海綿竇內(nèi)側(cè)壁、垂體柄、鞍膈等均能良好顯露，完全可以提供足夠的手術(shù)空間以切除腫瘤并保護(hù)周圍的血管和神經(jīng)組織，對(duì)于殘留及復(fù)發(fā)腫瘤同樣適用［3-4］，減輕甚至避免了腦牽拉，從而減少了手術(shù)致殘率以及與入路相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間縮短，費(fèi)用降低。對(duì)于難以在顯微鏡直視下進(jìn)行腫瘤切除時(shí)，神經(jīng)內(nèi)窺鏡能越過(guò)障礙發(fā)現(xiàn)顯微鏡視野無(wú)法到達(dá)的“死角”，減少不必要的損傷，更有效地切除腫瘤［5］。

總之，內(nèi)鏡輔助眶上鎖孔入路能夠減少腦組織的無(wú)效暴露，具有牽拉輕、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，是處理鞍區(qū)腫瘤的理想手術(shù)入路。

［1］Jane JA，Park TS，Pobereskin LH，et al.The supraorbital approach：technical note［J］.Neurosurgery，1982，11（4）：537-542.

［2］Kabil MS，Shahinian HK.The endoscopic supraorbital approach to tumors of the middle cranial base［J］.Surg Neurol，2006，66（4）：396-401.

［3］McLaughlin N，Ditzel Filho LF，Shahlaie K，et al.The supraorbital approach for recurrent or residual suprasellar tumors［J］.Minim Invasive Neurosurg，2011，54（4）：155-161.

［4］Telera S，Carapella CM，Caroli F，et al.Supraorbital keyhole approach for removal of midline anterior cranial fossa meningiomas：a series of 20consecutive cases［J］.Neurosurg Rev，2012，35（1）：67-83.

［5］Kabil MS，Shahinian HK.Application of the supraorbital endoscopic approach to tumors of the anterior cranial base［J］.J Craniofac Surg，2005，16（6）：1 070-1 074.