張海燕

食管癌根治術(shù)是一種創(chuàng)傷性大的開(kāi)胸手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉插管對(duì)氣道黏膜損傷及出血等導(dǎo)致肺功能損傷,易造成肺不張、呼吸道感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥[1],尤其是術(shù)后的早期吻合口瘺,可導(dǎo)致患者死亡。河南鶴壁市人民醫(yī)院2008年4月至2009年4月共收治食管癌行根治術(shù)患者29例,除1例患者術(shù)后7 d發(fā)生吻合口瘺,經(jīng)治療后痊愈,術(shù)后29 d出院外,其余患者均順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者29例,男18例,女11例,年齡38～75歲,平均年齡58.7歲,其中食管中段癌18例,食管下段癌11例,除1例術(shù)后發(fā)生晚期吻合口瘺經(jīng)治療后痊愈出院外,其余患者均順利康復(fù)出院。

2 術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 因大多數(shù)食管癌患者對(duì)手術(shù)會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒,責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好術(shù)前宣教和心理疏導(dǎo),向患者主動(dòng)介紹自己和主治醫(yī)生，帶領(lǐng)患者熟悉醫(yī)院的環(huán)境,介紹通過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)良好的病例,鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 飲食護(hù)理 能順利進(jìn)食者,鼓勵(lì)其進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的半流飲食,如粥類、蒸雞蛋等,每日進(jìn)餐5～6次,每次300 ml,避免進(jìn)食過(guò)硬的食物防止瘤體破裂；進(jìn)食困難者,鼓勵(lì)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食,同時(shí)靜脈輸入復(fù)方氨基酸、脂肪乳液；低蛋白血癥者,輸血或血漿蛋白給予糾正。

2.3 心肺功能鍛煉 ①教育吸煙患者術(shù)前絕對(duì)禁煙1～2周,痰量較多者每天記錄,采取有效的方法,如：選用有效的抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、體位引流,將痰量減至最少。注意保暖、預(yù)防感冒。②從入院第一天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行吹氣球或憋氣、登樓梯等心肺功能鍛煉,并進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練并力求患者掌握[2]。

2.4 胃腸道及皮膚準(zhǔn)備 ①加強(qiáng)口腔護(hù)理。飯后刷牙,術(shù)前一天口服甲硝唑片,3次/ d,2片/ d。②術(shù)前3 d高滲生理鹽水每次50 ml口服,3次/ d。③術(shù)前3 d流質(zhì)飲食。術(shù)前12 h禁食,6 h禁水。④術(shù)前晚大量不保留灌腸。⑤術(shù)前半小時(shí)留置胃管。⑥術(shù)前常規(guī)備皮。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位護(hù)理 麻醉未清醒前,給予去枕平臥位,頭偏向一側(cè),以防嘔吐物、分泌物堵塞呼吸道發(fā)生窒息[3]。躁動(dòng)不安者應(yīng)設(shè)專人監(jiān)護(hù),防止損傷、墜床及身上所帶管道的脫落,必要時(shí)給予安定10 mg靜脈注射。麻醉清醒患者生命體征平穩(wěn)后給予半臥位,抬高床頭30～45°以利呼吸及胸腔引流,及時(shí)排出胸腔內(nèi)的積液、積氣,促使肺復(fù)張。床旁備吸引器及搶救物品[4]。

3.2 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后給予心電監(jiān)測(cè),密切觀察生命體征的變化,15～30 min記錄一次。如術(shù)后體溫持續(xù)在38.50℃或者更高,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫,防止發(fā)生切口感染或吻合口瘺。如發(fā)現(xiàn)脈搏增快、血壓下降,密切觀察胃液及胸腔引流液的顏色、性質(zhì)、量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.3 吸氧 術(shù)后給予患者吸氧2～4L/ min ,24～48 h以增加動(dòng)脈血氧含量,改善呼吸功能。在用氧同時(shí)給予無(wú)創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測(cè),注意觀測(cè)患者的呼吸形態(tài)、頻率、節(jié)律,保持呼吸道通暢,防止呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 術(shù)后呼吸道管理 ①術(shù)后第一天開(kāi)始督促并鼓勵(lì)患者吹氣球、吹空塑料瓶,每日重復(fù)5～6次,間隔時(shí)間2～3h,促使肺復(fù)張。②正確使用霧化吸入,3～4次/d 。③協(xié)助有效咳嗽咳痰。在霧化吸入后排痰,避免劇烈咳嗽,以免增加吻合口張力。術(shù)后的第一日晨起即開(kāi)始咳痰,在患者咳嗽時(shí)協(xié)助拍背。④痰多咳嗽無(wú)力的患者,如出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等呼吸道阻塞癥狀時(shí),立即行導(dǎo)管深部吸痰,必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰。

3.5 胃腸減壓管的護(hù)理 胃管應(yīng)保持通暢,密切觀測(cè)引流液的顏色、性質(zhì)、量,并準(zhǔn)確記錄。如胃腸減壓管引流量較多,顏色鮮紅,則考慮可能吻合口出血或殘胃[5],應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。生理鹽水50 ml沖洗胃管2次/ d,負(fù)壓吸引器、固定胃管用膠布每天更換一次。

3.6 胸腔引流管的護(hù)理 注意引流管位置長(zhǎng)度是否適宜,有無(wú)扭曲、折疊、脫出[6],密切觀測(cè)引流瓶長(zhǎng)管中水柱是否隨呼吸上下引波動(dòng),引流管應(yīng)2～3 h擠壓一次,確保引流通暢,密切觀察并記錄24 h的引流量。如引流量較多,血性粘稠、色鮮紅且每小時(shí)超過(guò)200 ml ,連續(xù)4～6 h,則提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血可能,應(yīng)加快輸液輸血的速度,嚴(yán)密觀測(cè)生命體征,為第二次開(kāi)胸做準(zhǔn)備；如胸腔引流液呈咖啡色或黃綠色混濁樣,膿性有臭味,則證明已發(fā)生吻合口瘺；呈淡紅色每日1000 ml,則有胸道管損傷可能。

3.7 飲食護(hù)理及口腔護(hù)理 手術(shù)后一般要禁食4～6 d,進(jìn)食過(guò)早容易發(fā)生術(shù)后吻合口瘺。拔除胃管前一天,停止負(fù)壓吸引鉗閉胃管,讓患者經(jīng)口試飲水,每次少于20 ml,無(wú)異?？砂纬腹?。開(kāi)始進(jìn)食時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食,一般每2 h/次,每次60 ml左右,如無(wú)不適,進(jìn)食量逐步增加。一般術(shù)后第10日可進(jìn)半流食,2～3周患者如無(wú)不適可進(jìn)普食。短期內(nèi)仍要遵守少量多餐的原則,防止進(jìn)食過(guò)多、進(jìn)食過(guò)快,避免進(jìn)食干硬、粗糙食物,以免導(dǎo)致晚期吻合口瘺。禁食期間口腔護(hù)理每日2次,胃管拔除后可刷牙、漱口。

4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

4.1 肺不張、肺內(nèi)感染 胃上提胸腔使肺受壓,易發(fā)生肺不張、肺內(nèi)感染。術(shù)前要戒煙、控制肺內(nèi)感染；術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理,協(xié)助患者叩背、有效咳痰,及早應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、有效的抗生素。

4.2 吻合口瘺 吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。吻合口瘺發(fā)生后患者表現(xiàn)為呼吸困難、胸腔積液積氣、惡寒、高溫,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克。吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10 d,此期間密切觀察患者,一旦出現(xiàn)上述癥狀,立即通知醫(yī)師。吻合口瘺的預(yù)防應(yīng)注意以下幾方面的治療與護(hù)理：①矯正低蛋白血癥。②保證胃管暢通。③加強(qiáng)患者飲食的護(hù)理與監(jiān)控。

4.3 乳糜胸 食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥,多發(fā)生在術(shù)后2～10 d,少數(shù)患者可在2～3周后出現(xiàn),需積極預(yù)防和處理。①加強(qiáng)觀察：注意患者有無(wú)胸悶、氣急、心悸,甚至血壓下降。②協(xié)助處理：若診斷成立,迅速處理,即置胸腔閉式引流。③給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

5 出院指導(dǎo)

術(shù)后應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物,由稀到稠、由少到多逐步增加飲食量,避免進(jìn)食刺激性食物與碳酸飲料,避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)量及硬質(zhì)食物。由簡(jiǎn)到繁,由輕微運(yùn)動(dòng)逐漸加大運(yùn)動(dòng)量。若術(shù)后3～4周再次出現(xiàn)吞咽困難時(shí),可能為吻合口狹窄,應(yīng)及時(shí)就診。

[1] 許麗娟，許麗艷.食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理.臨床合理用藥,2011,4(9B):156-157.

[2] 趙銳瑾.食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)再手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理.醫(yī)藥論壇雜志,2010 ,31(19):195-196.

[3] 吳紅娟.食管癌根治術(shù)患者的護(hù)理.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(17):2108-2109.

[4] 田俊蘭.食管癌根治術(shù)患者術(shù)前術(shù)后肺部感染的預(yù)防和護(hù)理.中外健康文摘,2012,9(12):292-293.

[5] 丁愛(ài)珍.吳愛(ài)芳.食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(7):826-827.

[6] 劉紅艷.對(duì)進(jìn)行食管癌根治術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理體會(huì).求醫(yī)問(wèn)藥,2011,9(9):157-158.