劉學(xué)偉，劉小倩

(1．河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州450000; 2．河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450008)

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)又稱獲得性免疫缺陷綜合征，是由人類感染免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的一種惡性傳染病。HIV 侵入人體后，破壞人體的免疫功能，使人體發(fā)生多種難以治愈的機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤，最終導(dǎo)致人死亡。目前，對(duì)AIDS防治研究已成為醫(yī)學(xué)界乃至全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，中醫(yī)藥防治艾滋病的科研取得了一定的成效;但由于其自身的特殊性，在科研中不得不注意及正確處理許多關(guān)鍵問題。若處理不當(dāng)，不但直接關(guān)系到課題的順利實(shí)施，影響試驗(yàn)結(jié)果，還會(huì)引發(fā)一些不必要的社會(huì)問題。

1 患者的依從性問題

依從性是指患者對(duì)治療及治療行為的遵從程度。在科研工作中，若患者配合不好或不予配合，科研工作就無法開展。AIDS 患者本身一旦確診就會(huì)感覺到無望，情緒低落，對(duì)生活失去信心;尤其是一些經(jīng)輸血途徑感染的患者，認(rèn)為社會(huì)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。雖然國家對(duì)AIDS 患者有“四免一關(guān)懷”等一系列關(guān)愛政策，但仍不能彌補(bǔ)患者心理上的各種問題。他們一看到調(diào)查表、科研字樣，或聽到“做試驗(yàn)”等諸如此類的東西就特別敏感，不予配合或直接抵觸，甚至引起上訴等嚴(yán)重問題。課題設(shè)計(jì)時(shí)必須考慮這些因素，回避相關(guān)性內(nèi)容，采用專項(xiàng)救治的說法，與國家或地方的AIDS 救治工作協(xié)調(diào)一致進(jìn)行。課題實(shí)施的過程中，研究者必須深知患者的心理狀況、情緒起落、病情程度、病程長(zhǎng)短、生活習(xí)慣、個(gè)人嗜好、家庭經(jīng)濟(jì)收入等，要以醫(yī)生的身份，懷著一顆懸壺濟(jì)世之心，讓患者認(rèn)識(shí)到開展防治工作的重要性，耐心說服患者予以配合，增加依從性，確保課題的順利實(shí)施。

2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)問題

辨證論治是中醫(yī)理論的精髓。AIDS 進(jìn)行中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)研究也必須遵循中醫(yī)理論這一特點(diǎn)，并且還要突出中醫(yī)辨證特色，體現(xiàn)中醫(yī)的理論特點(diǎn)，因此，中醫(yī)證候的診斷及觀察對(duì)研究AIDS 中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)都是必備的內(nèi)容。但AIDS 現(xiàn)無全國統(tǒng)一的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，其癥狀復(fù)雜多變，有的無特異性，尤其對(duì)無癥狀期來說更是無證可辨，無法制訂合適和可行的對(duì)象作為納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，直接影響到課題的設(shè)計(jì)。因此，可組織學(xué)驗(yàn)俱豐的AIDS 專家，在大量流行病學(xué)和文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，進(jìn)行方法學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的綜合考察，自行擬定。針對(duì)研究的具體證型，列出主癥和次癥，參考舌象和脈象特征，依據(jù)權(quán)威的量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)癥狀分級(jí)量化(尤其是AIDS的特異性和特征性指標(biāo))，必要時(shí)請(qǐng)國內(nèi)知名專家進(jìn)一步論證，使其更具合理性、科學(xué)性和先進(jìn)性。

3 多中心臨床試驗(yàn)問題

多中心試驗(yàn)是指由一個(gè)研究單位總負(fù)責(zé)，多個(gè)研究單位在不同地點(diǎn)按同一研究方案同期進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。AIDS 是由于傳播途徑、毒株分型、人種、體質(zhì)、地域及氣候等方面的差異，使得無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗病毒治療模式，還是中醫(yī)學(xué)的證候分型、辨證治療等都會(huì)有所不同，中心設(shè)置不當(dāng)或設(shè)置不夠都會(huì)直接影響到試驗(yàn)結(jié)果的客觀性、科學(xué)性。因此，多中心試驗(yàn)必須在課題負(fù)責(zé)單位的統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)研究課題的實(shí)際需要，選擇有代表性的研究地點(diǎn)，嚴(yán)格按照共同制訂的研究設(shè)計(jì)方案進(jìn)行臨床研究，以解決AIDS 傳播途徑、毒株分型、人種、體質(zhì)、地域及氣候等方面的差異。如對(duì)于AIDS 中醫(yī)證候分布規(guī)律及證候標(biāo)準(zhǔn)建立與驗(yàn)證的研究時(shí)，就需要考慮上述的各種差異，中心的設(shè)置不但要跨地區(qū)、跨省，還要跨國進(jìn)行，以開展大量的流行病學(xué)調(diào)查，廣泛收集資料，使研究結(jié)果更具代表性，更能反映其證候特征。

4 安慰劑的使用問題

安慰劑是指與假定有活性的藥物做比較試驗(yàn)時(shí)用作對(duì)照物的無活性物質(zhì)，或開處方用以解除患者癥狀，或滿足患者治療要求的無活性物質(zhì)。是否使用安慰劑和怎樣使用安慰成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)倫理觀注的一個(gè)重要問題。任何藥物進(jìn)行臨床試驗(yàn)都須尊重受試者的知情同意和自主權(quán)，艾滋病科研更需如此。雖然設(shè)安慰劑對(duì)照組可更明顯地動(dòng)態(tài)觀察藥物的療效，以及AIDS 發(fā)病、發(fā)展、病理機(jī)制和預(yù)后的一些本質(zhì)問題，但對(duì)照組藥物仍不宜再用安慰劑，因?yàn)楝F(xiàn)在已經(jīng)有了療效肯定的AIDS 治療藥物，如果繼續(xù)以安慰劑作為對(duì)照藥物，就不符合倫理原則。因此，AIDS 科研設(shè)計(jì)中，對(duì)于適合抗病毒治療的可用抗病毒療法對(duì)照。若不符合抗病毒療法治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比一種新藥的效果既可以與過去的病歷和藥物使用的資料相對(duì)比，也可與復(fù)方維生素治療對(duì)比，或與已被證明有效的中藥制劑同時(shí)服用進(jìn)行對(duì)比。兩種藥物同時(shí)對(duì)比也可給醫(yī)生較好的資料和信息，而新藥與安慰劑對(duì)比得出的結(jié)果并不利于指導(dǎo)臨床用藥，盡管這樣也需讓患者知情同意并且自愿參加。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的正確運(yùn)用問題

統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)是運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)理論和方法來進(jìn)行設(shè)計(jì)。它能夠減少抽樣誤差和排除系統(tǒng)誤差，保證樣本的代表性和樣本間的可比性，確保試驗(yàn)觀察內(nèi)容的合理安排，以便使試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行高效率的統(tǒng)計(jì)分析，以最少的試驗(yàn)觀察次數(shù)(例數(shù))得出相對(duì)最優(yōu)的結(jié)果和可靠的結(jié)論。AIDS 研究要涉及到療效測(cè)試的指標(biāo)及其影響療效的有關(guān)因素、預(yù)期結(jié)果的數(shù)據(jù)資料及其類型、統(tǒng)計(jì)分析的方法和類別(如單因素和多因素相關(guān)性分析)，以及統(tǒng)計(jì)軟件的選擇等，因此，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇與運(yùn)用必須貫穿于整個(gè)課題設(shè)計(jì)和資料分析和處理之中。為確?？蒲薪Y(jié)果的科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，科研設(shè)計(jì)應(yīng)有專業(yè)統(tǒng)計(jì)單位參與設(shè)計(jì)，開展密切的科研協(xié)作，并請(qǐng)國內(nèi)知名專家充分論證設(shè)計(jì)的合理性和可行性。分析和處理數(shù)據(jù)資料時(shí)，可由專業(yè)統(tǒng)計(jì)單位單獨(dú)操作，可減少分析處理過程中的主觀因素，從而得出客觀、科學(xué)的科研結(jié)果。

6 療效評(píng)價(jià)問題

處理因素作用于受試對(duì)象而產(chǎn)生的反應(yīng)，是以具體的指標(biāo)來表示的?？蒲械慕Y(jié)果如何，需要一定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?？陀^、科學(xué)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)于評(píng)價(jià)課題結(jié)果及達(dá)到科研的預(yù)期目標(biāo)是很重要的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度講，AIDS 科研考核指標(biāo)中主要療效指標(biāo)為病毒載量和免疫功能，再者為并發(fā)癥的治療，生存質(zhì)量也可作為一個(gè)具體的考核指標(biāo)，前兩者是公認(rèn)的、客觀的考核指標(biāo)。而對(duì)于中醫(yī)藥的臨床療效評(píng)價(jià)來說，若病毒載量、CD4+T 淋巴細(xì)胞等客觀指標(biāo)有明顯的變化，療效就比較容易評(píng)價(jià);但在有些情況下，干預(yù)前后病毒載量或免疫功能變化不是很大，尤其是病毒載量的減少不是很明顯，可無論是癥狀、體征的改善、生活質(zhì)量的提高，還是在延緩發(fā)病、減少并發(fā)癥等方面都有顯著的療效，最后卻因無敏感性、特異性的基本指標(biāo)，缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”而難評(píng)價(jià)科研療效。因此，應(yīng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)考核指標(biāo)(病毒載量，CD4+)的基礎(chǔ)上，再充分利用中醫(yī)理論，采用一些主觀性指標(biāo)，如倦怠乏力、腹瀉、納差、頭痛、頭暈、失眠、舌質(zhì)、脈象等，對(duì)望、聞、問、切的結(jié)果進(jìn)行量化積分，作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。如對(duì)倦怠乏力表現(xiàn)明顯的患者進(jìn)行握力檢測(cè)，把有勁和體質(zhì)增強(qiáng)作為指標(biāo)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)把乏力癥狀的改善盡量客觀化并量化積分(癥狀能夠反應(yīng)檢測(cè)指標(biāo))。把勞動(dòng)力提高作為一個(gè)客觀表現(xiàn)，不但易于評(píng)價(jià)，還能增加評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性和客觀性。

7 小 結(jié)

總之，AIDS 作為特殊的病種，既要考慮醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)的科學(xué)性，又要考慮其社會(huì)敏感性。在科研設(shè)計(jì)及實(shí)施的過程中應(yīng)全面深入掌握與課題有關(guān)的文獻(xiàn)資料，在一定深度和范圍了解AIDS 的歷史、現(xiàn)狀、不同觀點(diǎn)的發(fā)展、比較，重視臨床基本技能、掌握實(shí)質(zhì)性異同的資料，發(fā)現(xiàn)新病證，正確運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，才能正確處理科研中的各種問題，設(shè)計(jì)出高水平的課題。開展臨床科研應(yīng)提倡科研大協(xié)作，這樣可以發(fā)揮科研群體優(yōu)勢(shì)、發(fā)揮大樣本多中心的優(yōu)勢(shì)，提高臨床科研水平。