張 兵 ，李拴柱 ，馬愛華

(1.陜西省食品藥品監(jiān)督管理局藥品認證中心，陜西 西安 710065; 2.西安藻露堂藥業(yè)集團雁塔醫(yī)藥有限公司，陜西 西安 710061; 3.西安藻露堂藥業(yè)集團新城醫(yī)藥有限公司，陜西 西安 710032)

中醫(yī)藥是中華民族的寶貴物質(zhì)、文化遺產(chǎn)，對中華民族的繁衍生息起著重要作用。中醫(yī)師通過望、聞、問、切，對疾病診斷，開具處方，由中藥調(diào)劑員依據(jù)處方調(diào)配藥物后，交付患者使用，達到預防、治療疾病的目的。在此過程中，中藥調(diào)劑員規(guī)范、科學地調(diào)劑是保證療效的重要因素。中華人民共和國勞動和社會保障部委托國家食品藥品監(jiān)督管理局組織有關專家，制定了《中藥調(diào)劑員國家職業(yè)標準》，自2002年2月11日起施行。職業(yè)技能鑒定是按照國家規(guī)定的職業(yè)標準，通過政府授權的考核鑒定機構，對勞動者的專業(yè)知識和技能水平進行客觀公正、科學規(guī)范的評價與認定的活動。依據(jù)《中藥調(diào)劑員國家職業(yè)標準》，開展中藥調(diào)劑員技能鑒定工作，對于中藥調(diào)劑規(guī)范化、科學化操作作用重大、影響深遠。

1 工作定位

《中藥調(diào)劑員國家職業(yè)標準》的制定遵循了有關技術規(guī)程的要求，既保證了規(guī)范化，又體現(xiàn)了以職業(yè)活動為導向、以職業(yè)技能為核心的特點，同時也使其具有根據(jù)科技發(fā)展進行調(diào)整的靈活性和實用性，符合培訓、鑒定和就業(yè)工作的需要。

中藥調(diào)劑員是指根據(jù)醫(yī)師處方要求，按照中醫(yī)用藥特點，從事中藥飲片調(diào)配、中成藥配方、問病發(fā)藥、用藥咨詢業(yè)務的中藥技術人員。中藥調(diào)劑一般泛指中藥飲片調(diào)劑(本文所述也是泛指)，調(diào)配是中藥飲片調(diào)劑的一個重要環(huán)節(jié)，它直接關系到臨床療效和患者的生命安全，只有調(diào)配準確，才能確保用藥的安全性、有效性。中藥調(diào)劑員必須具有中醫(yī)藥專業(yè)知識，熟悉中藥調(diào)劑理論和操作技能，取得職業(yè)資格鑒定證書，持證上崗。

現(xiàn)在從事中藥調(diào)劑員的人員組成大致是3個方面:一是師帶徒出身，多在原國有藥材公司所屬零售藥店分布，他們繼承了許多傳統(tǒng)經(jīng)驗，如對先煎、后下、包煎類藥物的敏感等;二是中藥學專業(yè)畢業(yè)的大專院校、技工學校學生，他們大多在醫(yī)院藥房，理論知識掌握系統(tǒng)，對處方的審核如十八反、十九畏、妊娠禁忌、超劑量用藥等關注較多;三是家族傳承看病帶藥或鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所兼職調(diào)劑，他們?nèi)鄙儆嘘P藥學知識、傳統(tǒng)經(jīng)驗。這支調(diào)劑隊伍的不同組成方面有著各自不同的缺陷和不足，為了使每名中藥調(diào)劑員成為合格而熟練、高效的專業(yè)技術人員，就要對他們進行培訓，經(jīng)過技能鑒定，合格者發(fā)給相應等級的職業(yè)資格鑒定證書，具備從事中藥調(diào)劑工作的資格。

2 指導性培訓

2.1 規(guī)范調(diào)劑操作及程序

中藥飲片調(diào)劑常規(guī)是多年實踐逐步形成的，是中藥調(diào)劑工作的準則，調(diào)劑規(guī)范化操作一般分為審方、計價、調(diào)配、復核、發(fā)藥5個程序[1]。

審方:調(diào)劑人員接到處方后，對處方進行審閱。重點是審查處方有無中藥配伍禁忌中“十八反”“十九畏”和妊娠禁忌，因此要將前人總結的十八反歌訣、十九畏歌訣、妊娠禁忌歌訣熟記于心;有無超劑量使用的，如古人的經(jīng)驗“細辛不過錢、過錢命相連”，制草烏藥典規(guī)定劑量1.5～3 g，考慮烏頭堿在炮制環(huán)節(jié)破壞不足，依然有毒;27種醫(yī)療用毒性中藥劑量控制要嚴之又嚴，每位藥劑量不能超過藥典規(guī)定極量，每次購用量不得超過二日極量。若審核發(fā)現(xiàn)處方中有其中任意一種情況，應拒絕調(diào)配，讓患者或者顧客找處方醫(yī)師簽字確認或更換處方。其次，審查處方結構是否規(guī)范;是否有處方腳注需特殊處理的，即使處方?jīng)]有腳注仍需特殊處理，調(diào)劑員也有責任和義務叮囑患者，這在調(diào)配時一定要注意，需先煎的毒性中藥飲片復制品、動物甲殼類、礦石類如制草烏、生石決明、生磁石等。含有揮發(fā)油的薄荷、佩蘭、砂仁要后下，以免有效成分喪失，需包煎的細小種子車前子、葶藶子預防煎煮時粘砂鍋底。

計價:現(xiàn)行的國際計量單位是kg(千克)。中藥飲片古人處方以錢為單位，換算成國際計量單位1錢相當于3 g，現(xiàn)代處方劑量是以g為單位，但是計價是以10 g為單位，這是中藥飲片計價的特殊之處。比如金銀花的零售價1.00元，即每10 g 1.00元，如果處方劑量9 g，該處方金銀花金額為0.90元，依次類推將處方中每味藥的金額合計計算出每付金額，再乘以調(diào)配的付數(shù)，完成計價。

調(diào)配:俗稱“抓藥”，是中藥調(diào)劑的重要環(huán)節(jié)，這個環(huán)節(jié)應強調(diào)與注意的是以下問題。1)對戥與持戥，調(diào)配前先檢查所使用的戥稱定盤星的平衡度是否準確，看該戥稱稱重是250 g還是500 g，為確認毫稱量每隔一粒戥星是1 g還是2 g;持戥要舉至眉齊，檢視戥星指數(shù)和所稱藥物是否平衡，以戥稱平衡為準，保證計量正確。2)順序與擺放，要按處方所列順序調(diào)配，不能圖方便優(yōu)先調(diào)配近斗或熟知斗位的飲片，這樣極易漏抓，如有質(zhì)地輕泡的通草、燈心草等可先調(diào)配，以免覆蓋前藥;按處方順序?qū)⑺{(diào)配飲片間隔平放于操作平臺擺放好的包裝紙上，便于對照處方復核;如果處方腳注先煎、后下、包煎、沖服、烊化、另煎需特殊處理，或沒有腳注需特殊處理的，調(diào)配時要單包并注明用法，這就是俗語“單包另號”的來源。3)分戥，對一方多劑的調(diào)配要逐劑進行復戥，每味藥一次抓夠多劑的量，每付等量遞減復戥;杜絕信手分放，眼觀隨意調(diào)整，這是日常調(diào)配中最常犯的錯誤，更有甚者，不使用戥稱，估量取藥，用手抓放，極不負責，這將直接影響臨床治療效果，甚至發(fā)生藥療事故。4)質(zhì)量與臨方處理，根據(jù)醫(yī)師處方要求、處方應按常規(guī)要求和傳統(tǒng)習慣進行調(diào)配，不準生炙不分、因缺藥私自更替，發(fā)霉變質(zhì)、炮制不合格、假劣藥品不能調(diào)配;處方中有需臨時炮制加工的，如為更好地安神定志醫(yī)師開具朱遠志，要求用水飛朱砂拌炒遠志，應予以加工處理后調(diào)配，為便于有效成分煎出應搗碎醋鱉甲、炒酸棗仁等。5)核對與簽字，調(diào)配結束后，對照處方，逐味逐付對所調(diào)配中藥檢查核對，無誤后簽字以示負責，同時便于業(yè)績考核，再交由他人復核后包扎。6)發(fā)藥與服務，將包扎好的中藥按處方唱名唱號發(fā)給顧客，同時根據(jù)所抓藥物性質(zhì)和患者病情，對顧客說明煎煮方法，如武火急煎、文火慢煎、先煎、后下、包煎、另煎、烊化，以及服藥方法如飯前服、飯后服、睡覺前服、少量頻服，用良好的服務讓顧客放心、滿意而去。

要按規(guī)范的調(diào)劑程序完成工作，使所調(diào)配處方達到預期效果，讓顧客滿意，需要有職業(yè)道德，掌握相關的法律法規(guī)，系統(tǒng)的中醫(yī)藥專業(yè)知識支撐。姑且把這些總稱理論知識。

2.2 加強理論知識教育與培訓

加強職業(yè)道德教育:醫(yī)藥職業(yè)道德具有醫(yī)藥職業(yè)特征，它直接關系到人們的生命健康。加強醫(yī)藥職業(yè)道德教育對于提高治療質(zhì)量、保障人們身體健康、發(fā)展醫(yī)藥事業(yè)有積極影響。

依法依規(guī)從事中藥調(diào)劑，做守法員工:遵循的一般性法律有產(chǎn)品質(zhì)量法、勞動法、消費者權益保護法、反不正當競爭發(fā)等;涉及的藥事管理法規(guī)有藥品管理法、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范、野生動物管理條例、處方管理辦法、醫(yī)療用毒性藥品管理辦法等。

掌握相關的中醫(yī)藥專業(yè)知識:學習中醫(yī)基礎知識對中醫(yī)有一個概括的認識，是學習理解中藥知識的切入口。中藥知識涉及中藥材商品知識，中藥學、中藥炮制學、中藥鑒定學。學習商品知識，可了解中藥起源、商品的性能、產(chǎn)地加工、儲存保管、道地藥材;學習中藥學，可了解常用中藥的性味、歸經(jīng)、適應證、用法與用量，合理指導顧客用藥;學習炮制學，可了解中藥凈制、切制方法，臨方炮制時的炒法、炙法、蒸法、煮法法、煨法、煅法等;學習中藥鑒定學，掌握中藥的來源、中藥材和中藥飲片的性狀，可對認識鑒別中藥飲片起指導性作用。

3 考核

3.1 技能操作

常用100種左右中藥飲片的識別:隨機提供100種培訓教材中的中藥識別內(nèi)容部分所羅列的常用飲片樣品，編碼供考試用。在規(guī)定的時間內(nèi)讓考生在試卷上的飲片名稱后填寫樣品編碼。因考前考生不知道考試要識別的飲片名稱，需要通過眼看、手摸、鼻聞、口嘗等多種形式，對照教材描述的性狀特征，記憶識別300種左右的常用飲片，才能識別出考試樣品調(diào)配時也不至于認錯抓錯藥。

模擬營業(yè)場所、藥房情景在規(guī)定的時間內(nèi)現(xiàn)場完成調(diào)配:設計兩張考試用的處方試卷，每張試卷正面是處方的完整格式，背面標注該處方每味藥的劑量、單價。每個環(huán)節(jié)都有考點并分配分值。在模擬的調(diào)配現(xiàn)場，將兩張試卷同時發(fā)給考生，按規(guī)范程序要求首先審方，不能調(diào)劑的拒絕調(diào)配并寫明原因;合格處方按背面標注計價;完成計價后開始調(diào)配，考評員按試卷設計要求的調(diào)配操作規(guī)范重點要點分值打分，包括對戥、持戥、分戥、調(diào)配順序、擺放、另包、檢查復核、簽字、包扎樣品、指導患者煎煮、使用方法，完成調(diào)配過程?？荚u員點評每個考生，沒有審出錯方的，對中藥配伍禁忌掌握不夠;計價出錯的多數(shù)考生誤以g為單位而不是常規(guī)的明確標注的10 g;對操作中不對戥、持戥稱藥戥稱不平衡、一方多劑不分戥、不按處方順序或倒序調(diào)配、隨意擺放、需另包的不另包、調(diào)配結束不檢查復核、不簽字等不規(guī)范行為一一指出，這畢竟是考試，對考生的記憶和影響應該是終生的。

3.2 理論知識考試

采用閉卷筆試，題型分客觀題80分和正誤判斷題20分?？己丝忌t(yī)藥職業(yè)道德、相關藥事法律法規(guī)、中醫(yī)基礎理論、中藥商品知識、中藥炮制學和中藥鑒別知識，讓考生在工作中依法調(diào)配，規(guī)范調(diào)配，合理指導顧客用藥。

4 結語

開展中藥調(diào)劑員技術鑒定工作，考核前集中系統(tǒng)培訓，鑒定工作理論知識閉卷筆答，技能以考試的形式讓中藥調(diào)劑員識別中藥飲片并模擬場景現(xiàn)場調(diào)配，點評操作程序，加深考生印象。能提高中藥調(diào)劑員專業(yè)素質(zhì)，對中藥調(diào)劑員規(guī)范性操作有積極的促進作用，從而為人民群眾用藥安全有效提供保障。

[1]李 軍，陳 宇，張淑芳，等.中藥調(diào)劑員教程[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:137－138.