何文富，陳 乾

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院藥劑科，四川 宜賓 644000)

抗生素相關(guān)性腸炎(AAC)，又稱抗生素相關(guān)性腹瀉，是抗生素治療引起腸道菌群紊亂的常見不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)非常廣泛，從輕度腹瀉到重度偽膜性腸炎，往往會加重原發(fā)病，使病死率增加，引起了臨床的重視[1]。筆者總結(jié)了2010年至2011年我院67例AAC患者的臨床表現(xiàn)及治療措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共67例，其中男38例，女29例;年齡36～67歲。所有病例均符合以下特點:使用抗菌藥物4～15 d后發(fā)生腹瀉;在2～4周內(nèi)有抗菌藥物用藥史;腹瀉，大便次數(shù)每日超過3次，為黃色稀水樣、黃綠色水樣、蛋花樣或血水樣便;伴隨癥狀可有畏寒、發(fā)熱、納差、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐;根據(jù)病情程度，結(jié)腸鏡可表現(xiàn)為腸壁水腫、充血、黏膜白斑、偽膜和非特異性小潰瘍或糜爛;除外導(dǎo)致腹瀉的其他病因，如細菌性痢疾、非感染性腹瀉、慢性腹瀉等。

1.2 實驗室檢查

所有患者住院過程中均多次行大便常規(guī)、隱血試驗、涂片細菌培養(yǎng)等檢查。大便常規(guī)顯示便中白細胞(WBC)0～20個/HP，紅細胞(RBC)0～6個/HP。大便隱血可疑陽性25例，陽性28例。每例患者均行3次以上大便涂片查真菌，3例陽性。大便培養(yǎng)結(jié)果示，45例分離鑒定出難辨梭狀桿菌，5例分離鑒定出金黃色葡萄球菌，余病例未培養(yǎng)出陽性致病菌。大便涂片檢查球桿菌比例為2～4∶1 35例，1～2∶1 32例。血液學(xué)檢查:41例患者外周血WBC(10～25)×109/L，26例患者外周血WBC＜10×109/L;血常規(guī)血紅蛋白(Hb)≤10 g/L者36例，Hb≤8 g/L者10例，余31例正常。8例曾行血培養(yǎng)檢查均未培養(yǎng)出病原菌。腹部X線檢查41例，18例顯示腸管擴張、積氣等征象，余病例未見明顯異常。

1.3 抗菌藥物使用情況

所有患者均有抗菌藥物應(yīng)用史，其中肺部感染31例，術(shù)后手術(shù)部位感染13例，尿路感染7例，膽道感染6例，肝膿腫3例，自發(fā)性腹膜炎3例，急性盆腔炎2例，燒傷合并感染2例。67例患者中，單用抗菌藥物40例，二聯(lián)應(yīng)用25例，三聯(lián)應(yīng)用2例;應(yīng)用第2、第3代頭孢菌素類45例，克林霉素34例，青霉素類29例，氟喹諾酮類7例，大環(huán)內(nèi)酯類6例，碳青霉烯類6例，氨基苷類2例。

1.4 抗生素相關(guān)性腸炎的臨床診斷

目前實驗室診斷AAC的“金標準”是應(yīng)用組織培養(yǎng)細胞毒性分析法(TCCA)，測定患者糞便標本中的毒素B，但必須結(jié)合臨床表現(xiàn)與實驗室檢查。參照有關(guān)標準[2－3]，作為臨床診斷AAC的依據(jù):近期3個月內(nèi)有抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物使用史;每日腹瀉次數(shù)大于3次;大便性狀呈稀水樣;有腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀;大便常規(guī)中黏液、白細胞、紅細胞等有或無;多次大便涂片鏡檢示球菌與桿菌比例失調(diào)，大便涂片鏡檢可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性細菌或真菌;大便培養(yǎng)有可能分離鑒定出致病菌;甲硝唑或去甲萬古霉素治療有效;排除其他原因引起的腹瀉。

AAC的嚴重程度判斷，輕度為單純腹瀉;重度為腹瀉+全身中毒癥狀(便血、腹脹、發(fā)熱、外周血白細胞升高甚至誘導(dǎo)多器官功能障礙綜合征)[4]。

1.5 治療方法

治療原則為采取綜合措施，包括停用可疑抗菌藥物，選用針對難辨梭狀桿菌等病原菌的抗菌藥物，恢復(fù)腸道正常菌群，慎用止瀉劑，對癥治療，有嚴重合并癥者手術(shù)治療。對確診或高度懷疑AAC的患者，給予甲硝唑口服，每次200～400 mg，每日3～4次，如甲硝唑臨床療效不佳可改用去甲萬古霉素口服，每次250～500 mg，每日3～4次。療程一般10～14 d;微生態(tài)制劑予以口服雙歧桿菌活菌膠囊，每次2粒，每日2次;對于腹瀉明顯者，可適當使用止瀉劑如蒙脫石散，每次1袋，每日3次，但禁用強力止瀉劑如復(fù)方苯乙哌啶等，以免妨礙毒素的排出。治療過程中要注意營養(yǎng)支持，適當補充維生素，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。對AAC患者應(yīng)加強護理，并進行隔離，以防院內(nèi)交叉感染。

2 結(jié)果

本組AAC患者共計67例，輕度59例，重度8例。經(jīng)綜合措施治療，于3～14 d相關(guān)病情逐步得到好轉(zhuǎn)，大便常規(guī)恢復(fù)正常，均得到治愈，無一例死亡。

3 討論

AAC是由于使用廣譜抗菌藥物后而引起的以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的腸道菌群失調(diào)癥。AAC發(fā)病通常在應(yīng)用抗菌藥物5～10 d出現(xiàn)，也可早至用藥第1天或遲至停藥后發(fā)病，屬醫(yī)院內(nèi)內(nèi)源性感染[4]。

腸黏膜有兩種重要功能，即吸收功能和屏障功能。人體腸腔內(nèi)有大量細菌和多種毒素，腸黏膜屏障有效地阻擋了這些細菌和毒素的侵襲，保證了機體的健康。正常狀態(tài)下，腸道菌群形成一個相互制約的微生態(tài)系統(tǒng)，具有相對的穩(wěn)定性。在這個微生態(tài)環(huán)境里，不同種屬的細菌共生，各得其所，形成一個相互制約的微生態(tài)系統(tǒng)，是維持腸道功能，維持腸黏膜屏障完整，拮抗病原微生物的定植，調(diào)控人體免疫功能的重要因素。當機體因某種感染性疾病使用了抗菌藥物，便有可能打破這種平衡，即引起腸道菌群紊亂。AAC是抗菌藥物治療引起腸道菌群紊亂的常見不良反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)非常廣泛，從輕度腹瀉到重度偽膜性腸炎，往往會加重原發(fā)病，使病死率增加[1]。正確使用抗生素，減少患者不必要的抗生素暴露是預(yù)防AAC的關(guān)鍵[4]。

AAC發(fā)病機制可能包括以下因素:抗菌藥物在殺滅病原微生物的同時也能抑制益生菌的生長，臨床應(yīng)用抗菌藥物后腸道正常菌群(如雙歧桿菌、乳酸桿菌等)受抑制減少，對難辨梭狀芽孢桿菌(CD)、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等的拮抗作用減弱，使這些細菌在結(jié)腸定植、繁殖而致結(jié)腸炎癥和腹瀉，AAC的主要致病菌是難辨梭狀芽孢桿菌[5];抗菌藥物可直接引起腸黏膜損害、腸上皮纖毛萎縮、細胞內(nèi)酶的活性降低或與腸道內(nèi)膽汁結(jié)合或直接促進腸蠕動而產(chǎn)生腹瀉;抗菌藥物作用于機體使腸道益生菌的生長受到抑制，引起腸道免疫力下降及腸道消化功能障礙，使得致病菌或條件致病菌的入侵成為可能;CD是一種革蘭陽性厭氧桿菌，約占正常人腸道的3%，易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)用抗菌藥物后，腸道定植力下降，CD在腸道內(nèi)生長繁殖，釋放毒素而致病[6];急性應(yīng)激(如感染)等因素導(dǎo)致腸道黏膜缺血性損害，影響腸蠕動及腸黏膜的生長代謝，同時高代謝狀態(tài)使具有腸黏膜保護及修復(fù)作用的谷氨酰胺大量消耗，削弱腸黏膜屏障的保護作用，致使腸道菌群及毒素易位而導(dǎo)致腹瀉[7]。

本調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)抗菌藥物均有可能誘發(fā)AAC，頭孢菌素類、克林霉素、廣譜青霉素類最常見，三者共占相關(guān)病例的83.72%，與國外有關(guān)研究結(jié)果相符[8]。

AAC是發(fā)生于腸道的院內(nèi)感染，性質(zhì)屬于二重感染。AAC診斷確立后應(yīng)立即停用相關(guān)抗菌藥物。根據(jù)AAC病原菌流行病學(xué)特點，可針對性選用甲硝唑(口服)作為AAC患者抗感染治療的一線用藥，去甲/萬古霉素(口服)為二線用藥。AAC患者易出現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)不良，故補液、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡，適當補充維生素和積極支持等治療措施是必要的。微生態(tài)制劑對于重建腸道正常菌群，提高人體腸道生理性細菌含量及恢復(fù)菌群的平衡有重要作用，可酌情選用含雙歧桿菌或乳酸桿菌為主的復(fù)合制劑進行口服。止瀉劑應(yīng)慎用，特別是強力止瀉劑如復(fù)方苯乙哌啶等須禁用，因其妨礙病原菌毒素的排出。

為防止AAC的流行和交叉感染，醫(yī)護人員應(yīng)仔細洗手，并注意病房的環(huán)境消毒，對防止本病的流行非常重要[9]。AAC是重要的院內(nèi)感染，合理使用抗菌藥物是防治AAC的關(guān)鍵，應(yīng)充分重視臨床不合理使用抗菌藥物給院內(nèi)感染控制工作帶來的巨大壓力。臨床上，若患者在接受抗菌藥物治療的過程中出現(xiàn)非特異性腹瀉、腹脹、腹痛、發(fā)熱、白細胞升高等現(xiàn)象，應(yīng)高度懷疑AAC的可能，應(yīng)及時進行大便常規(guī)檢查，涂片染色查細菌查菌群比例，毒素檢測、內(nèi)鏡檢查及大便培養(yǎng)等，做到早期診斷，早期治療，并及時采取綜合性治療措施，以降低AAC患者的病死率。

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