高震山 王珍 馮威福 張全 任輝輝

雙J管在泌尿外科應(yīng)用廣泛，其具有內(nèi)支架、內(nèi)引流、避免尿外滲及輸尿管再狹窄等一系列作用［1，2］。目前泌尿外科臨床有多種疾病導(dǎo)致患者需長期留置雙J管，一般每隔3～6個月需更換一次。傳統(tǒng)更換雙J管的方法為拔除需置換的雙J管后，再次導(dǎo)絲置入腎盂，重新置入新管。更換雙J管過程中，難免因為多種原因而出現(xiàn)失敗的情況。自2008年以來，解放軍第二六四醫(yī)院采用雙J管尿道外口拖出法更換女性雙J管35例共46支，其方法安全有效，提高了重新置管的成功率，取得較為滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院由2008年8月至2012年10月期間共收治需要定期更換雙J管的女性患者35例，年齡27～83歲，平均51.3歲。宮頸癌晚期致腎積水15例，宮頸癌術(shù)后放療致腎積水11例，胃癌晚期致腎積水3例，胰腺癌晚期致腎積水2例，高齡輸尿管狹窄致腎積水3例，腹膜后纖維化1例。單側(cè)24人，雙側(cè)11人，留管時間3～8月，平均為3.6月。以上患者因身體狀況不允許、無法耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)治療而定期更換雙J管，共計更換雙J管46次。

1.2 操作方法 患者取膀胱截石位，尿道黏膜表面麻醉，使用德國STORZ膀胱鏡為操作系統(tǒng)，選用國產(chǎn)5～7F兩端開口雙J管。膀胱鏡進入膀胱后觀察三角區(qū)，找到待更換雙J管尾端。使用異物鉗夾住尾端頭部將雙J管頭部輕輕拖出尿道外口。將導(dǎo)絲從雙J管拖出端開口導(dǎo)入，沿雙J管內(nèi)將導(dǎo)絲送入30 cm左右，遇阻力后停止，到達腎盂水平。頂住導(dǎo)絲，緩慢退出雙J管。保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲推入新雙J管。新管尾端進入女性尿道外口后，即用手指頂住雙J管拔除導(dǎo)絲。置入及退出時力量適度，避免暴力。膀胱鏡進入觀察雙J管尾端于輸尿管口卷曲1圈，操作完成。

2 結(jié)果

46支雙J管操作中，41支順利到達目標位置，5例因輸尿管口或輸尿管中段過度狹窄置入失敗。換管后，復(fù)查腹部平片或超聲顯示雙J管位置滿意，所有病例未發(fā)生輸尿管穿孔或嚴重血尿等并發(fā)癥。失敗的病例后改行經(jīng)皮腎穿留置腎造瘺管。

3 討論

留置雙J管是泌尿外科常用處理方式。對于晚期腫瘤、盆腔放療后、高齡患者、不能耐受手術(shù)治療等致腎積水的患者其具有保護腎臟功能的作用，是目前最為理想的處理方法。由于材質(zhì)生物兼容性的影響，雙J 管在體內(nèi)存留時間是有限度的，一般每隔3～6個月［3］需更換一次，以免出現(xiàn)管壁附著物結(jié)石形成;其他情況如雙J管內(nèi)外表面的細菌生物膜導(dǎo)致感染［4］，腎盂粘稠的膿栓阻塞管腔以及雙J管移位等原因也不得不更換雙J管。更換雙J管的成敗關(guān)鍵是，是否能將導(dǎo)絲順利置入腎盂。以往更換雙J管的方法是先拔除雙J管，再重新將導(dǎo)絲置入腎盂。而多種原因可導(dǎo)致置入導(dǎo)絲失敗。如膀胱內(nèi)出血視野不清，輸尿管口無法尋找;膀胱慢性炎癥，膀胱黏膜充血水腫致輸尿管口難以辨認而無法置入導(dǎo)絲;膀胱刺激癥狀、膀胱痙攣輸尿管間壁段張力過高導(dǎo)絲難以進入;輸尿管口腫物遮擋;原有輸尿管扭曲狹窄導(dǎo)絲難以置入腎盂;輸尿管再植輸尿管口開口位置異常;患者疼痛配合不佳等。由于女性尿道短而寬的解剖特點，將雙J管尾部拖出女性尿道外口，使雙J管完全拉直且雙J管另一端位于接近甚至在腎盂內(nèi)的位置，有利于導(dǎo)絲置入腎盂。該方法借助原雙J管的管腔內(nèi)引導(dǎo)，避免了應(yīng)輸尿管扭曲、水腫、狹窄等置入腎盂困難的情況發(fā)生。減少了重新置入導(dǎo)絲因多種原因而致失敗的情況。方法簡單安全，降低了插管難度，明顯縮短了更換雙J管的操作時間，在沒有增加創(chuàng)傷的情況下提高了置管的成功率，取得了滿意的效果。對于輸尿管狹窄僵硬嚴重的病例以及既往更換困難估計易失敗的病例，可彩超輔助動態(tài)觀察雙J管位置情況、導(dǎo)絲置入腎盂情況提高置管成功率。另外在更換雙J管前需明確患者基本情況，患者既往病史，更換雙J管時間，患者全身情況及目前疾病情況;復(fù)查腹部平片了解雙J管位置及是否存在結(jié)石［5］等。分析5例置管失敗的原因主要考慮為雙J管管腔內(nèi)阻塞或由導(dǎo)絲側(cè)孔穿出而導(dǎo)致失敗?？傊痉▽τ谂曰颊吒鼡Q雙J管不失為一種簡單安全有效的方法。

［1］覃子梅.留置雙J管病人的健康教育.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(6):923.

［2］胡志全，莊乾元，王志華，等.腔內(nèi)雙重雙J管引流術(shù)治療輸尿管及UPJ狹窄.臨床泌尿外科雜志，2005，20(8):463-464.

［3］操作亮，章傳華，邱文濤.雙J管在晚期盆腔癌輸尿管梗阻中的應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志，2003，18(8):485-486.

［4］Yeniyol Co，Tuna A，Yener H，et al.Bacterial colonization of double J stents and bacteriuria frequency.Int Urol Nephrol，2002，34(2):199.

［5］WoodSJ，T ansley PDA.Unealcified ureteral stent in still for 13 years.JUrol，1997:157-944