張旸

常見的膝韌帶損傷有膝內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、前后十字韌帶損傷。膝關(guān)節(jié)韌帶是重要的靜力性穩(wěn)定因素，其功能是限制作用和制導(dǎo)作用。輕度扭傷的治療完全是對(duì)癥處理，休息、冰療和加壓包扎。中度扭傷需要保護(hù)。對(duì)急性期的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷以修復(fù)為主，而晚期的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，宜以重建為主。對(duì)于嚴(yán)重的急性撕裂或是膠原纖維的完全失張力，仍然需要施行韌帶替代重建術(shù)［1］。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定容易反復(fù)受損，導(dǎo)致大腿肌肉萎縮或變性關(guān)節(jié)炎。晚期韌帶重建，其效果不理想，術(shù)后長期固定加塊膝關(guān)節(jié)退變，韌帶功能不能完全恢復(fù)［2］。因此，對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，早期正確診斷和治療極為重要。選取2011年1月～2012年12月收治的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者36例臨床治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治膝關(guān)節(jié)韌帶損傷36例，其中男24例，女12例；年齡18～52歲，平均36歲。左膝關(guān)節(jié)20個(gè)，右膝關(guān)節(jié)16個(gè)，其中包括雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)損傷4例。其中前交叉韌帶合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷15例，后交叉韌帶合并外側(cè)副韌帶損傷3例，后交叉韌帶合并外側(cè)副韌帶和后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷3例，前、后交叉韌帶同時(shí)損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷15例，合并半月板損傷6例。致傷原因：騎摩托車傷16例，車禍傷10例，重物壓傷6例，高處跌傷3例，運(yùn)動(dòng)損傷1例。主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、行走困難、關(guān)節(jié)絞鎖等。

1.2 治療 膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，部分損傷時(shí)，可用長腿石膏托固定4～6周，然后離床功能鍛煉。如系完全斷裂，需盡早做韌帶修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。前交叉韌帶損傷，單純前交叉韌帶不全斷裂，可用長腿石膏托屈膝30°固定3～6周，新鮮前交叉韌帶斷裂應(yīng)爭取早期在關(guān)節(jié)鏡下做韌帶修復(fù)手術(shù)。陳舊性前交叉韌帶損傷需行關(guān)節(jié)功能重建術(shù)。后交叉韌帶損傷，主張手術(shù)治療，可在關(guān)節(jié)鏡下或手術(shù)修復(fù)。

2 結(jié)果

36例患者治療后經(jīng)6～12個(gè)月隨訪，優(yōu)6例，良24例，可6例，關(guān)切穩(wěn)定性良好，膝關(guān)節(jié)屈曲超過120°者27例，90～120°者9例。

3 討論

膝關(guān)節(jié)自身的骨性解剖結(jié)構(gòu)并不穩(wěn)定，猶如一球體(股骨髁)被置放于一平面上(脛骨平臺(tái))，其靜力穩(wěn)定很大程度上靠其關(guān)節(jié)內(nèi)外的強(qiáng)大韌帶維持，能夠引起韌帶結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p傷的多為較大的暴力。較常見的為運(yùn)動(dòng)傷、交通傷及某些工傷事故。

內(nèi)側(cè)副韌帶分為淺層和深(關(guān)節(jié)囊)層，淺層是內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的主要部分，深層與內(nèi)側(cè)半月板相連，它可以增強(qiáng)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。單純的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，沿著韌帶存在壓痛，局部腫脹，外翻應(yīng)力疼痛，沒有關(guān)節(jié)血腫。檢查內(nèi)側(cè)副韌帶時(shí)，首先屈膝30°做外翻應(yīng)力［2］。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，完整的后關(guān)節(jié)囊可以維持外翻穩(wěn)定。懷疑內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查膝關(guān)節(jié)，特別是交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板。如果確定是單純的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，治療可以采用早期功能鍛煉，肌力訓(xùn)練，支具保護(hù)，往往可以使運(yùn)動(dòng)員很快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。一般不需要外科手術(shù)治療。

外側(cè)副韌帶損傷比內(nèi)側(cè)副韌帶少見。一旦出現(xiàn)，癥狀更嚴(yán)重且常合并交叉韌帶和后外側(cè)復(fù)合體的損傷。檢查外側(cè)副韌帶時(shí)，首先屈膝30°，做內(nèi)翻應(yīng)力，然后伸膝做。分別屈膝30°和90°做外旋動(dòng)作，并和對(duì)側(cè)比較。膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的內(nèi)翻位損傷時(shí)，腓神經(jīng)會(huì)被牽拉受傷，檢查者應(yīng)做肢體遠(yuǎn)端的神經(jīng)體檢。治療存在一定的困難。多發(fā)韌帶損傷時(shí)，修復(fù)外側(cè)復(fù)合體，包括外側(cè)副韌帶，并做交叉韌帶的重建。這類損傷的常見后遺癥是關(guān)節(jié)僵硬和不穩(wěn)定。

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后的治療原則是早期確切診斷、早期處理、全面修復(fù)。一旦被診為有韌帶完全斷裂，就不應(yīng)將保守治療列為首選。急性期修復(fù)，自韌帶在骨表面附著點(diǎn)處的斷裂多可原位修復(fù)，如前交叉韌帶、后交叉韌帶自股骨髁處的撕脫。在脛骨髁間隆起附近撕脫的前交叉韌帶或后交叉韌帶常帶有一大小不等的骨片(塊)，可用鋼絲襻套住后經(jīng)骨孔擰緊，如骨塊較大，可用螺釘固定。韌帶自體部斷裂者，如斷端整齊，可考慮直接縫合。其遠(yuǎn)期效果并不滿意，多出現(xiàn)較明顯的松弛。晚期損傷的修復(fù)急性期未經(jīng)妥善處理的病例轉(zhuǎn)變?yōu)殛惻f損傷，不但原有的損傷結(jié)構(gòu)松弛，而且鄰近的韌帶結(jié)構(gòu)由于失代償而出現(xiàn)繼發(fā)性松弛，難度較急性期為大。

［1］ 岳亮，張長杰．膝關(guān)節(jié)韌帶損傷康復(fù)治療的研究進(jìn)展．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(11)：63-64．

［2］ 孫康．有關(guān)膝關(guān)節(jié)復(fù)合韌帶損傷診治中的一些問題．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(8)：626-627．