侯顯會(huì)

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)是臨床常見病、多發(fā)病，其治療方法有內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療和I131放射治療。而手術(shù)治療仍是治療甲亢的最好方法。河南南陽(yáng)醫(yī)專第三附屬醫(yī)院外一科自2004年6月至2011年6月手術(shù)治療原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)73例，先將回顧性分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例73例中男16例，女57例，男女比例1：4。年齡17～75歲，平均38.5歲，20歲以下3例，21～30歲35例，41歲以上35例。病程在8月～14年之間。發(fā)病1年以內(nèi)2例，1～5年22例，5年以上40例。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院前均有心悸、氣促、多食、消瘦、易怒、怕熱、多汗、及睡眠障礙等典型甲亢癥狀。查體雙側(cè)甲狀腺不同程度腫大或結(jié)節(jié)，其中33例B超檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)，8例不同程度并發(fā)甲亢性心臟病。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 本組患者術(shù)前均經(jīng)抗甲狀腺藥物他巴唑或丙基硫氧嘧啶治療，合并甲亢性心臟病者給予心得安或倍他樂克控制心率，基礎(chǔ)代謝率＜20%，心率小于90次/min，術(shù)前停用抗甲狀腺藥物。盧戈氏液術(shù)前準(zhǔn)備5～15滴法，平均用藥10 d。

1.4 治療方法 麻醉方法：本組采用頸叢麻醉者55例，全麻19例。手術(shù)方法：本組病例均在術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)束后行甲狀腺次全切除術(shù)，其中一側(cè)全切對(duì)側(cè)大部切除5例，余行雙側(cè)次全切除術(shù)。所有患者術(shù)后殘留甲狀腺組織均約為術(shù)前原腺體的5%。術(shù)中均結(jié)扎雙側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈，下動(dòng)脈囊內(nèi)結(jié)扎，切除腺體保留后被膜。

2 治療結(jié)果

本組無死亡病例，術(shù)后一例出現(xiàn)術(shù)后出血，拆線檢查后給予止血，與術(shù)后恢復(fù)無影響。無甲亢危象發(fā)生，無永久性喉返神經(jīng)麻痹，無永久性甲狀旁腺功能低下，無甲低發(fā)生。一例出現(xiàn)甲亢復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)治療，恢復(fù)理想。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 原發(fā)性甲亢在手術(shù)治療時(shí)具有一定的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥給社會(huì)和患者都會(huì)帶來較大的損失，所以手術(shù)適應(yīng)證的選擇十分重要。其需要手術(shù)治療者主要有：1)經(jīng)系統(tǒng)抗甲狀腺藥物治療6個(gè)月效果不佳，甲亢癥狀不能很好控制者。2)經(jīng)藥物治療后復(fù)發(fā)者。3)甲亢合并甲狀腺癌或性質(zhì)不明結(jié)節(jié)者。4)伴明顯氣管壓迫癥狀者。5)在藥物治療過程中出現(xiàn)過敏、白細(xì)胞下降明顯而無法繼續(xù)堅(jiān)持服藥者。6)合并巨大甲狀腺腫者。7)曾接受過I131治療的患兒。此外與患者的意愿和醫(yī)師的傾向也是決定是否手術(shù)的因素之一，內(nèi)外科醫(yī)師及與患者之間良好的溝通是必須的。

3.2 并發(fā)癥的防治

3.2.1 甲亢危象 甲亢危象是甲狀腺手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要的死亡原因之一，隨著術(shù)前規(guī)范化和術(shù)中術(shù)后預(yù)防意識(shí)的提高，其發(fā)生率在1%左右，其發(fā)生主要原因在術(shù)前準(zhǔn)備不完善、甲亢控制不滿意，腎上腺皮質(zhì)功能異常有關(guān)?；颊呔窬o張，術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛不全及發(fā)熱為誘發(fā)原因。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前完善準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后嚴(yán)密觀察是預(yù)防甲亢危象發(fā)生的關(guān)鍵。

3.2.2 神經(jīng)損傷 多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中辨認(rèn)和顯露喉返神經(jīng)可使喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率顯著下降。Jatzko等［1］分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)解剖喉返神經(jīng)(RLN)的甲狀腺手術(shù)，其RLN損傷比不解剖RLN致RLN損傷的發(fā)生率顯著降低兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。Hermann等［2］報(bào)道甲狀腺手術(shù)中即使解剖RLN對(duì)于某些外科醫(yī)師仍出現(xiàn)較高的RLN損傷發(fā)生率，這種原因與術(shù)中與術(shù)中解剖的范圍有關(guān)。Thomusch等［3］調(diào)查了45家4382例甲狀腺手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)用神經(jīng)監(jiān)控造成RLN暫時(shí)性和永久性麻痹概率是1.4%和0.4%。而沒有神經(jīng)監(jiān)控僅靠肉眼辨認(rèn)RLN造成RLN暫時(shí)性和永久性麻痹概率是2.1%和0.8%。二者有顯著差異性，建議術(shù)中應(yīng)該常規(guī)使用神經(jīng)監(jiān)控。張誠(chéng)華［4］分析了15a間甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性RLN麻痹的臨床資料，損傷后恢復(fù)的時(shí)間由長(zhǎng)到短依次為牽拉、縫扎、電灼、鉗夾。所以在手術(shù)中暴露RLN時(shí)的分離或輕微的牽拉，應(yīng)該不會(huì)損傷到RLN的。

3.2.3 呼吸道梗阻 術(shù)中氣管插管麻醉、甲狀腺巨大、術(shù)中加用心得安在麻醉藥協(xié)同作用下，易誘發(fā)喉、氣管、支氣管痙攣。甲狀腺巨大，氣管受壓引起軟化，亦易出現(xiàn)呼吸道梗阻。處理應(yīng)急行氣管切開。

3.2.4 甲狀腺術(shù)后出血 甲狀腺術(shù)后出血是甲狀腺術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生在甲狀腺次全切或根治術(shù)后24～48 h，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)可引起窒息及死亡［5］，其臨床表現(xiàn)為血腫壓迫氣管的呼吸困難伴缺氧表現(xiàn)，而很少有全身表現(xiàn)。甲狀腺術(shù)后出血的急救是非常重要的。

3.2.5 甲狀腺切口粘連 各層筋膜的頸前組織和各層組織的良好縫合是預(yù)防甲狀腺術(shù)后切口粘連的重要措施，甲狀腺外被膜在預(yù)防甲狀腺術(shù)后切口粘連中亦有重要作用。

3.2.6 甲狀旁腺功能低下 甲狀腺全切除術(shù)后甲旁腺功能低下率可達(dá)15%［6］。主要是術(shù)中甲狀腺被誤切或因鉗夾、逢扎、甲狀腺缺血等。手術(shù)切除甲狀腺上極時(shí)要保留其后方的甲狀旁腺，在處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)要囊內(nèi)結(jié)扎以保證甲狀旁腺的血液供應(yīng)。如手術(shù)中誤切甲狀旁腺，則應(yīng)移植于胸鎖乳突肌內(nèi)，以利于術(shù)后維持甲狀旁腺功能。一般保留2個(gè)甲狀旁腺，術(shù)后不至于發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。

3.2.7 甲亢復(fù)發(fā)和甲低 甲狀腺術(shù)中保留甲狀腺組織多少才能在保證治療效果的前提下避免出現(xiàn)術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)和甲低是困擾外科醫(yī)師的問題。據(jù)報(bào)道［7］保留甲狀腺組織2～12 g平均6.1 g，多保留1 g甲狀腺組織甲狀腺功能正常增加6.9%，甲低發(fā)生率降低8.9%。以雙側(cè)各保留拇指大小為佳。

手術(shù)治療是快速治愈甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)安全有效方法，加之嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、熟練的手術(shù)技巧、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密的術(shù)后觀察是可以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生的。

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