楊中凱 周景濤

對于面部外傷后或者體表腫瘤，瘢痕切除后遺留皮膚軟組織缺損，臨床上在治療疾病的同時(shí)，力爭做到功能與美觀的兼顧，以達(dá)到更好的美容效果。我科自2008年8月至2012年8月以“風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)面部因面部的色素痣、基底細(xì)胞癌、皮膚脂溢性角化癥、瘢痕等病變切除術(shù)后遺留的皮膚缺損60例，取得了良好的手術(shù)效果。

1 臨床資料

本組共60例，其中男24例，女36例。年齡10～53歲。皮損面積為0.3 cm×0.6 cm至3.2 cm×4.3 cm，平均1.6 cm×2.5 cm。皮膚缺損原因:皮膚色素痣28例，基底細(xì)胞癌4例，皮膚脂溢性角化癥12例，瘢痕16例。手術(shù)部位:面頰24例，唇10例，鼻翼10例，顳區(qū)8例，上眼瞼6例。

2 手術(shù)方法

切除病變組織:首先按照病變組織的形狀設(shè)計(jì)切口，使切除后創(chuàng)面呈圓形或橢圓形。切口局病變的距離為:色素痣0.2 cm，脂溢性角化及基底細(xì)胞癌0.5～1.0 cm，在局部浸潤麻醉下切除皮損形成創(chuàng)面;設(shè)計(jì)皮瓣:根據(jù)缺損形狀及周圍皮膚的顏色，質(zhì)地，厚度及毛發(fā)生長情況在缺損的一側(cè)設(shè)計(jì)等腰三角形皮瓣，等腰三角形的底邊等于缺損直徑，等腰三角形的高約為缺損直徑或其長軸的1.5倍;形成皮下蒂:單蒂皮瓣以皮瓣基底部皮下組織為蒂將所設(shè)計(jì)的等腰三角形皮瓣的兩條腰垂直切開皮膚，稍向外側(cè)分離后切至深筋膜深面，形成以皮下組織蒂向缺損推進(jìn)，覆蓋缺損。雙蒂皮瓣以兩側(cè)皮下組織為蒂，垂直切開等腰三角形的兩腰皮膚全層，在皮下向兩側(cè)銳性剝離約1.0 cm，然后在皮瓣正下方沿深筋膜淺面銳性分離，形成以兩側(cè)皮下組織為蒂的三角形皮瓣，向缺損推進(jìn)覆蓋缺損。供瓣區(qū)均可以直接拉攏縫合。

3 結(jié)果

本組60例患者，除有2例皮瓣遠(yuǎn)端靜脈瘀血表皮壞死，脫痂后愈合外，余均愈合良好，54例術(shù)后隨訪1～5年(6例失訪)。有4例患者皮瓣遠(yuǎn)端張力最大處瘢痕變寬(0.3～0.5厘米)外，其余均未出現(xiàn)五官牽拉變形及其他并發(fā)癥，皮瓣顏色與質(zhì)地周圍皮膚相近，外觀及功能滿意。

4 討論

4.1 “風(fēng)箏”皮瓣是局部皮瓣的一種，其由一塊島狀皮膚及與之相連的皮下組織構(gòu)成，皮膚的血運(yùn)靠皮下組織蒂供應(yīng)，因蒂中不含知名動(dòng)靜脈，故不屬于島狀皮瓣，推進(jìn)距離也有限，皮瓣的移動(dòng)能力取決于皮下組織蒂的可伸展性［1］。皮瓣修復(fù)后，遺留之切口線象一個(gè)三角形風(fēng)箏拖著一條尾巴，邢新等2005年曾形象的稱之為“風(fēng)箏”皮瓣［2］。多有報(bào)道此皮瓣具有轉(zhuǎn)移時(shí)不需要再切除缺損附近的正常皮膚，血運(yùn)可靠，皮膚質(zhì)地與周圍正常皮膚相近，切口愈合后主要瘢痕線與皮紋方向基本一致等優(yōu)點(diǎn)［3］，因?yàn)槠ぐ晔峭ㄟ^水平推進(jìn)的方式覆蓋創(chuàng)面的，表面皮膚沒有旋轉(zhuǎn)和扭曲，所以轉(zhuǎn)移后術(shù)區(qū)較為平整，多不需增加切口或繼發(fā)貓耳畸形。對于因直接縫合張力大或可能引起面部器官移位的皮膚缺損的修復(fù)效果較好。因此，廣泛地應(yīng)用于顏面等部位皮膚缺損的修復(fù)。

4.2 “風(fēng)箏”皮瓣是僅通過皮下組織蒂提供血運(yùn)的皮瓣。所以，皮下蒂的剝離必須在深筋膜(肌肉淺面)面進(jìn)行，使中間或兩側(cè)的皮下組織蒂不受損傷，才能保護(hù)皮瓣的良好血運(yùn)。在手術(shù)操作中，若取中央單蒂，即僅以皮瓣下方皮下組織為蒂者，術(shù)中可將三角形的兩腰完全切開直達(dá)深筋膜深面，以松動(dòng)的皮下組織為蒂整體向缺損推進(jìn)，如果缺損范圍較大，需要皮瓣推進(jìn)距離較大時(shí)，可右三角形的頂端炎深筋膜深面切開并向皮瓣下方稍加分離，同時(shí)牽引三角形的皮瓣的底邊向缺損區(qū)靠攏，直至覆蓋缺損。但分離范圍不可過大，以免引起血運(yùn)障礙。若取水平雙蒂即以兩側(cè)皮下組織為蒂，則應(yīng)在切開兩條腰時(shí)僅切開皮膚全層至皮下，保留皮下組織完整，緊貼皮下向皮瓣兩側(cè)行銳性分離一定范圍，然后自三角形皮瓣的底部在深筋膜深面銳性分離皮瓣下方，至三角形頂端時(shí)離斷頂部皮下組織與周圍的連接，形成以兩側(cè)皮下組織為蒂的皮瓣，此皮瓣血供更可靠，推進(jìn)范圍更大，臨床應(yīng)用更廣泛。

4.3 特殊部位的修復(fù)，應(yīng)用“風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)上瞼部皮膚缺損時(shí)，在分離皮下蒂時(shí)，可附帶眼輪匝肌形成肌皮瓣一并轉(zhuǎn)移，這樣血供更佳且推進(jìn)距離更大，如果缺損范圍較大，可從缺損的兩側(cè)設(shè)計(jì)兩個(gè)風(fēng)箏皮瓣然后相向運(yùn)動(dòng)閉合缺損，不過這樣會(huì)產(chǎn)生較多切口瘢痕，故多應(yīng)用于年齡較大患者［4］。修復(fù)顳部皮膚缺損時(shí)，由于顳部皮下組織蒂移行幅度較小，可行SMAS筋膜部分離斷以增大皮瓣游離度，形成皮下蒂一SMAS筋膜瓣，以減小皮瓣張力。

本組患者其皮膚缺損均位于顏面部，若采用梭形切除直接縫合法，常因部位受限或縫合張力過大影響愈合和面部外觀;若采用游離皮片移植修復(fù)，皮片成活后色澤、質(zhì)地、厚度等均與周圍正常皮膚相差較遠(yuǎn)，影響美觀;若采用皮膚擴(kuò)張器或遠(yuǎn)位皮瓣或島狀皮瓣移植，似乎小題大做，得不償失。因此，在這種情況下，應(yīng)用“風(fēng)箏”皮下組織蒂皮瓣修復(fù)面部皮膚缺損，不僅方法簡單，且美容效果佳，值得在臨床上推廣。

［1］王煒.整形外科學(xué).杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999，9:107-108.

［2］邢新，楊志勇，陳江平.“風(fēng)箏”皮瓣在眼瞼前層缺損中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2005，11(1):9-10.

［3］唐正東，陳東來“風(fēng)箏”皮瓣在面部基底細(xì)胞癌術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用.中國美容醫(yī)學(xué)，2010，12(19):1760-1761.

［4］邢新.皮瓣移植實(shí)例彩色圖譜沈陽，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004:7-10.