朱小芳

埋藏式自動復(fù)律除顫器（ICD）可以在心律失常發(fā)生10～20s內(nèi)釋放電擊除顫，能有效終止惡性室性心律失常，從而減少心律失常性猝死的發(fā)生［1］。傳統(tǒng)的做法是開胸植入。我科自2008年以來采用介入法成功為8例惡性心律失常患者植入ICD，因其無需開胸、損傷小、出血少、患者痛苦小、并發(fā)癥少，均取得滿意效果?，F(xiàn)將其護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者8例，男6例，女2例，年齡46～79歲。其中冠心病4例，擴(kuò)張型心肌病3例，長QT綜合征1例。8例患者均有經(jīng)臨床證實的室性心動過速和（或）心室顫動，其中1例患者有房室傳導(dǎo)阻滯、間歇性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，同時行永久起搏器植入術(shù)。本組8例患者非開胸置入ICD均獲得成功，除1例患者發(fā)生尿潴留，經(jīng)導(dǎo)尿緩解外，其他患者均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪，7例患者ICD工作均正常，未發(fā)生電極移位等意外事件，1例患者于術(shù)后18個月死于急性心肌梗死。

1.2 方法

患者平臥，選擇左胸部消毒后鋪巾，應(yīng)用2%利多卡因于左鎖骨下局部麻醉后行左鎖骨下靜脈穿刺，送入導(dǎo)引導(dǎo)絲，于鎖骨下2cm平行切開皮膚5cm，鈍性分離皮下組織，制作囊袋，后沿導(dǎo)絲送入撕開鞘，沿鞘管送入電極至右室間隔部，測試各參數(shù)，固定電極，連接電極尾端與脈沖發(fā)生器，植入囊袋，誘發(fā)除顫功能正常后，逐層縫合，敷料包扎，1kg沙袋壓迫切口處。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前3～4天停用阿司匹林、低分子肝素等抗凝藥物，防止囊袋血腫的發(fā)生，常規(guī)行血常規(guī)、凝血酶原時間、肝功能、腎功能、心電圖檢查及藥物過敏試驗。術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。禁食4～6h。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，注意保暖，預(yù)防感冒。術(shù)前30min淺靜脈穿刺，遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素，預(yù)防感染。②術(shù)前宣教。向患者及其家屬簡單介紹手術(shù)過程、ICD的工作原理、安裝ICD的必要性，介紹接受此項手術(shù)成功的病例。由于患者多有電擊復(fù)律史，常伴有恐懼、焦慮、緊張，而使體內(nèi)兒茶酚胺水平增加，容易引發(fā)室性心動過速和心室顫動［2］，護(hù)理人員要認(rèn)真做好對患者的心理疏導(dǎo)工作，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，保證充足睡眠，更好地配合手術(shù)。

2.2 術(shù)中配合

導(dǎo)管室護(hù)士熱情迎接患者，準(zhǔn)備好搶救藥品，如阿托品、利多卡因、胺碘酮等，必要時提前抽好備用藥物，搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)。術(shù)中與患者溝通，聽取患者的主訴，告知患者手術(shù)進(jìn)程，使用鼓勵性語言，增強患者信心；密切觀察心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

①行心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，2L／min，嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓、血氧飽和度及ICD工作情況，觀察起搏閾值，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。備齊搶救藥物及器械。ICD體積較大，易引起吸收熱的持續(xù)時間長［2］，應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫的變化，每日測體溫4次，如有不適及時測量，隨時觀察有無氣胸、心臟穿孔、電極移位等并發(fā)癥。本組患者未發(fā)生感染發(fā)熱及并發(fā)癥。②術(shù)后囑患者絕對臥床休息3～5d，術(shù)側(cè)上肢制動24h，1周內(nèi)禁止做上抬、外展、前屈、后伸和舉重物等動作。③囊袋處用1kg沙袋加壓止血6h。凝血功能不良、術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物者適當(dāng)延長時間，防止囊袋血腫的發(fā)生。④禁止術(shù)側(cè)臥位，可以平臥位和健側(cè)臥位交替。做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，如協(xié)助患者床上大小便、翻身，避免活動幅度過大發(fā)生導(dǎo)管及電極移位。⑤停用抗凝藥物3～7d，遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防傷口感染。傷口處每日換藥，觀察是否發(fā)生囊袋血腫及傷口生長情況。給予高蛋白、富含維生素及膳食纖維、易消化的食物，利于傷口愈合，防止便秘發(fā)生。⑥術(shù)后10天間斷拆線，觀察傷口無異常后，逐步拆除。血糖偏高者，適當(dāng)延長拆線時間。⑦心理疏導(dǎo)。植入ICD的患者出現(xiàn)心理問題的發(fā)生率國外報道為30%～50%，國內(nèi)發(fā)生率平均為37.8%［3］，主要表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼、抑郁等，從而引發(fā)室性心動過速，造成ICD頻繁放電，引起患者不適。由于患者大都有電擊復(fù)律史，認(rèn)為ICD復(fù)律和心臟外復(fù)律一樣難受，應(yīng)告知患者及其家屬，ICD放電能量低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于心臟外電擊復(fù)律，只有很輕微的觸電感覺，避免緊張，提高患者的心理適應(yīng)能力，減少因心理因素造成ICD頻繁放電，同時也減少因放電給患者造成的恐懼感。

2.4 出院指導(dǎo)

①告知患者及其家屬，ICD只能終止惡性心律失常，預(yù)防心臟猝死，仍需遵醫(yī)囑繼續(xù)服用有效的抗心律失常藥物，并根據(jù)心律失常發(fā)生的頻率調(diào)整用藥劑量。②保持愉快心情，從室內(nèi)活動逐漸過渡到室外，避免較大幅度的運動。術(shù)后6個月患側(cè)肢體避免抬舉大于2.5kg的重物。③飲食以高蛋白、高維生素、低鹽、易消化食物為主，多食用新鮮蔬菜和水果，戒煙、限酒，保持大便通暢。④出院后1個月到醫(yī)院調(diào)整ICD各參數(shù)，以后每3個月隨訪1次。⑤告知患者，ICD放電時有輕微的觸電感，不用緊張，停止活動，稍事休息；各種室上性心動過速、非持續(xù)性室性心動過速均可誘發(fā)ICD放電，出院后遵醫(yī)囑服用抗心律失常藥物，如發(fā)現(xiàn)異常放電，隨時到醫(yī)院就診。⑥避免接觸高電量、高磁場區(qū)域，禁做核磁共振檢查，避免從事駕駛和其它高危工 作，隨身攜帶ICD安裝卡。⑦告知患者及其家屬，ICD使用年限為3～5年，減少放電，能延長其使用壽命，盡可能避免因疾病以外因素而引起的異常放電，取得家屬的支持。告知患者不能停止基礎(chǔ)病的治療。

3 體會

非開胸植入ICD以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可明顯降低圍手術(shù)期病死率而逐漸被患者接受，但因ICD價格昂貴，使用壽命較短，使用受限，因此加強植入ICD相關(guān)知識的宣教，對提高患者心理適應(yīng)能力，避免異常放電，減輕患者對放電的恐懼感，提高患者生活質(zhì)量、延長患者生命尤為重要。

［1］ 聶如瓊.埋藏式自動復(fù)律除顫器.實用醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（9）：717.

［2］ 孫紅娟，金建芬.埋藏式自動復(fù)律除顫器植入術(shù)的護(hù)理.心腦血管病防治，2002，2（4）：46.

［3］ 向晉濤，江洪.埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療的心理問題.中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（1）：15.