吳一元 李海華 劉子明

（莒南縣人民醫(yī)院，山東 莒南 276600）

后腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合氣壓彈道治療腎鑄型結(jié)石

吳一元 李海華 劉子明

（莒南縣人民醫(yī)院，山東 莒南 276600）

腹腔鏡；腎盂切開；氣壓彈道；腎結(jié)石

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院19例腎鑄型結(jié)石患者，均為一側(cè)單發(fā)，左側(cè)10例，右側(cè)9例，發(fā)病年齡32～61歲，平均（46±17）歲，男性11例，女性8例，完全鑄型結(jié)石1例，部分鑄型結(jié)石18例，結(jié)石直徑2.3～4.8 cm，平均（2.8 ±1.2）cm，積水腎17例，無積水腎2例。所有病例均為腎外型腎盂，結(jié)石所在部位主體在腎盂內(nèi)。其中2例合并同側(cè)腎囊腫，1例同時合并同側(cè)腎囊腫及腎上腺腺瘤。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉效果滿意后，取健側(cè)臥位，腰橋升高，于腋中線與髂嵴交界處上方2橫指處橫行切開皮膚1cm，置入氣腹針，CO2建立后腹腔氣腹，壓力為12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），三點法置入Trocar，位置分別于第l2肋下緣與腋后線交界（A點），腋前線與第11肋間水平交界（B點），腋中線與髂嵴上2 cm交界（C點）。在腹腔鏡直視下，于腰大肌前切開腎周筋膜找到腎下極，分離出擴張腎盂，切開腎盂，顯露結(jié)石，于A點Trocar置入氣壓彈道探針，將結(jié)石擊碎分解成數(shù)塊，留置取物袋，將結(jié)石碎塊放入取物袋中，結(jié)石清除滿意后，自腎盂切口留置雙J管，遠(yuǎn)端達(dá)膀胱，近端于腎盂內(nèi)。腎盂切口原位4-0可吸收線間斷縫合，如為腎積水較嚴(yán)重，腎臟體積大，顯露困難時，可于腋中線第12肋下1橫指處放置第4枚Trocar幫助顯露視野。結(jié)石處理完畢后，沖洗創(chuàng)面，合并腎囊腫者游離腎臟表面到達(dá)囊腫，充分分離暴露囊壁，打開囊壁并吸盡囊液，距離正常腎實質(zhì)邊緣0.5～1cm環(huán)形切除囊壁。合并腎上腺腫瘤者游離至腎上極，在腰大肌前面找到并顯露腎上腺，用超聲刀、吸引器充分游離腎上腺和腫瘤，將腫瘤或連帶腎上腺切除，切除組織放入取物袋中取出。術(shù)畢放置引流管，術(shù)后1～3d復(fù)查尿路平片，無結(jié)石殘留，有結(jié)石殘留者根據(jù)結(jié)石體積擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石或體外沖擊波碎石。

2 結(jié) 果

所有患者均一期手術(shù)完成，手術(shù)時間110～210min，平均（151± 55）min。術(shù)中出血量少，約80～150mL，平均（100±35）mL。術(shù)后住院時間為7～10d，16例結(jié)石一期徹底清除，合并有腎囊腫、腎上腺瘤同期手術(shù)解決，結(jié)石殘留3例，其中1例患者3個月后行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理殘留結(jié)石，2例行術(shù)后體外沖擊波碎石。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。一期結(jié)石清除患者術(shù)后3個月復(fù)查無復(fù)發(fā)結(jié)石，所有患者腎積水程度有所減輕。

3 討 論

腎鑄型結(jié)石是泌尿外科的常見病，可采用傳統(tǒng)腎實質(zhì)切開取石及經(jīng)皮腎鏡等方法進(jìn)行治療。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡也逐漸廣泛應(yīng)用于臨床治療腎鑄型結(jié)石。腹腔鏡腎盂切開取石可以安全高效地處理普通腎結(jié)石，但較大的鑄型結(jié)石難以完整自腎盂切口取出，需要聯(lián)合氣壓彈道分解結(jié)石，但操作中并不需要將結(jié)石粉碎，只需將結(jié)石分解為能夠自腎盂取出大小即可。因此，本研究對21例腎鑄型結(jié)石患者采用經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合氣壓彈道治療，初步觀察治療效果。腹腔鏡腎盂切開取石可以選擇2種手術(shù)入路，與經(jīng)腹腔徑路相比，腹膜后徑路不進(jìn)腹腔、分離組織少、損傷小、對腸道功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快[1-2]。因此，本研究所有病例均采用腹膜后入路。

應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療腎外型腎盂結(jié)石，具有以下幾方面優(yōu)勢。首先，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要通過高壓泵泵入液體沖洗來保證視野清晰，常導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓增高，可引起腎盂靜脈、腎盂淋巴管和腎盂間質(zhì)的逆流，同時灌流液外滲可導(dǎo)致吸收入血，在手術(shù)時間長、組織損傷大、灌注量多等情況下灌注液吸收增多，嚴(yán)重時可導(dǎo)致血流動力學(xué)、電解質(zhì)和酸堿平衡的改變而出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征，而腹腔鏡手術(shù)可以避免灌洗這一程序。Salvadó等[3]應(yīng)用腹腔鏡清除腎盂結(jié)石取得良好效果。其次，經(jīng)皮腎鏡只能對結(jié)石做出處理，而對其他合并病變，如腎盞憩室、腎囊腫、腎上腺腫物等，則需二期手術(shù)治療，腹腔鏡卻可以達(dá)到同期處理的效果[4-6]。再次，對于一些解剖變異者，經(jīng)皮腎鏡難度較大，適合于腹腔鏡手術(shù)。Hruza等[7]認(rèn)為，但解剖變異者（如馬蹄腎、異位腎）及體積巨大的結(jié)石是腹腔鏡手術(shù)良好的適應(yīng)證。經(jīng)過經(jīng)皮腎取石術(shù)失敗者，腹腔鏡手術(shù)取石可以作為再次選擇，而且采用腹腔鏡技術(shù)可以一期手術(shù)清除結(jié)石和畸形修復(fù)[8]。最后，腹腔鏡手術(shù)亦具有出血量少、術(shù)后并發(fā)癥低、恢復(fù)期短等優(yōu)勢。Matias等[9]研究認(rèn)為，輸尿管結(jié)石腹腔鏡微創(chuàng)治療是可行、安全和非常有效的，可作為體外沖擊波碎石術(shù)及輸尿管鏡手術(shù)方法外的另一種較好方案，尤其對孤立腎患者。

綜上所述，我們有如下體會：①對于腎外腎盂，如結(jié)石大部位于出口部位，腹腔鏡腎盂切開取石具有出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點。②對于合并腎囊腫、腎上腺腫瘤、腎盞憩室及泌尿系統(tǒng)畸形的腎結(jié)石患者，腹腔鏡具有一期完成手術(shù)優(yōu)勢。③多技術(shù)聯(lián)合是發(fā)展趨勢，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合氣壓彈道治療較大腎鑄型結(jié)石可取得良好效果。④術(shù)前需控制感染，尤其是準(zhǔn)備一期完成腎盂輸尿管連接部成型者。⑤腹腔鏡手術(shù)入路以腹膜后入路為佳。⑥腹腔鏡手術(shù)所致結(jié)石殘留可以二期經(jīng)皮腎鏡碎石。

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1671-8194（2013）31-0070-02