呂婷婷

（遼寧阜礦集團總醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

原發(fā)性膽囊癌的CT診斷價值

呂婷婷

（遼寧阜礦集團總醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

目的 探討原發(fā)性膽囊癌的CT影像學表現(xiàn)，提高對膽囊癌的認識和診斷水平。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)切除病理證實的20例膽囊癌CT影像資料。結(jié)果 所有21例原發(fā)性膽囊癌病灶均在CT平掃及增強掃描中顯示，直接CT征象分為三型：結(jié)節(jié)型6例（28.6%），腫塊型10例（47.6%），厚壁型5例（23.8%）。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為膽囊壁突向腔內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)，直徑多＞1.0cm，基底部寬窄不一。腫塊型表現(xiàn)為膽囊區(qū)腫塊，形態(tài)不規(guī)則，膽囊被大部分或全部充填。厚壁型表現(xiàn)為膽囊形態(tài)正?；蛟龃?，膽囊壁不規(guī)則非對稱性增厚。膽囊癌常伴有膽囊結(jié)石及膽囊炎，易發(fā)生膽囊周圍肝臟浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論 CT能清楚顯示膽囊癌的原發(fā)病灶，并能評價浸潤程度及轉(zhuǎn)移范圍，可為原發(fā)性膽囊癌的診斷和分期提供準確信息。

原發(fā)性；膽囊癌；CT；診斷價值

膽囊癌是膽道系統(tǒng)預后極差的惡性腫瘤，占消化道腫瘤第5位，好發(fā)于老年人，男女比1∶3[1]，近年有逐步上升趨勢，由于缺乏特殊的臨床表現(xiàn)及體征，故大多數(shù)患者就診時發(fā)多為晚期[2]，五年生存率19.2%[3]。隨著CT在臨床上的廣泛應用，對多數(shù)膽囊癌能夠做出正確診斷，本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的膽囊癌影像學特征，旨在提高其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

我院2008～2012年手術(shù)病理證實的膽囊癌21例，男6例，女15例，年齡35～70歲，平均60.6歲。臨床癥狀表現(xiàn)為右上腹部疼痛，右肩背放射痛，常有惡心、厭食，乏力，發(fā)熱，黃疸，體重下降等。其中19例腫瘤標志物CEA升高，16例CA19-9升高，10例白細胞和或中性粒細胞升高。

1.2 檢查方法：所有病例術(shù)前行CT平掃及三期增強掃描檢查。

掃描前禁食8h以上并常規(guī)口服2%泛影葡胺，CT掃描采用GE Hispeed16排64層螺旋掃描機。掃描條件120～140kV，250～280mA，螺距（Pitch）為1.375:1，重建層厚和層間距為5mm。全肝平掃后行增強掃描。增強時采用肘靜脈注入優(yōu)維顯，總量按1.5 mL/kg 體重計算，每秒3mL，共約90mL，行動脈期、靜脈期及延遲期掃描，動脈期于注射對比劑20～25s開始掃描，靜脈期于注入對比劑60～75s開始掃描，特征肝實質(zhì)強化達到高峰，大量對比劑進入肝臟。120s后延遲期對比劑消退，觀察對比劑在膽囊內(nèi)滯留情況。

1.3 圖像分析：主要分析原發(fā)病灶部位、大小、形態(tài)、密度及強化程度，是否合并結(jié)石，是否有肝臟直接浸潤，血管及膽管有無受侵及受侵程度，有無肝臟轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)遠處轉(zhuǎn)移，包括胰腺，腹膜轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 直接征象：表現(xiàn)為膽囊形態(tài)不規(guī)則或者消失，膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，膽囊內(nèi)不規(guī)則軟組織結(jié)節(jié)或腫塊影，根據(jù)膽囊癌原發(fā)灶形態(tài)分為三型：結(jié)節(jié)型6例（28.6%）：表現(xiàn)為膽囊形態(tài)不規(guī)則，腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀、菜花樣或不規(guī)則形軟組織密度結(jié)節(jié)影，病變呈寬基底或?qū)捳灰?，臨近膽囊壁增厚增強掃描時結(jié)節(jié)狀軟組織早期增強明顯。腫塊型10例（47.6%）：表現(xiàn)為膽囊區(qū)不規(guī)則軟組織密度影，膽囊腔被大部分或完全充填，病變與周圍肝臟組織分界不清，增強掃描時病灶不同程度不均勻強化。厚壁型5例（23.8%）：膽囊增大或正常大小，膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，＞5mm，內(nèi)壁凹凸不平僵硬，增強掃描增厚膽囊壁明顯不均勻強化。

2.2 間接征象：合并膽囊結(jié)石13例（61.9%）表現(xiàn)為膽囊內(nèi)高密度灶或腫塊內(nèi)高密度灶。肝臟直接浸潤12例（57.1），膽囊周圍肝臟不規(guī)則低密度灶。膽管受侵9例（42.9%），膽管受侵引起肝內(nèi)外膽管擴張3例（14.3%），累及胃、十二指腸、胰腺5例（23.8%），肝內(nèi)轉(zhuǎn)移6例（28.6%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例（52.3%）包括肝門區(qū)、腔靜脈、門靜脈旁、胰頭周圍，主動脈旁及遠處腹膜轉(zhuǎn)移。

3 討 論

3.1 膽囊癌的病因和病理：該病病因尚不明確，一般認為與膽結(jié)石、膽囊炎關(guān)系密切，膽囊結(jié)石和炎癥長期刺激導致粘膜上皮細胞在反復損傷、修復過程中出現(xiàn)異型性增生、突變有關(guān)，本組13例（61.9%）伴有膽囊結(jié)石與文獻報道67.0%相似。另外膽汁中的致癌因子被認為與膽囊癌發(fā)病有關(guān)。亦有人認為膽囊癌的發(fā)生是飲食因素、細菌和寄生蟲感染、膽結(jié)石等多種因素共同作用的結(jié)果。膽囊癌好發(fā)于膽囊底部，其次是體部及頸部，以腺癌最多見，約占約占60%～90%，其次是未分化癌、鱗狀細胞癌，腺鱗癌較少見。本組21例經(jīng)病理證實16例為腺癌，占（76.2%），4例為鱗癌（19.0%），1例未分化癌（4.8%）。腺癌大多數(shù)是硬化型。膽囊癌按其分化程度不同有高分化、中分化、低分化、和未分化之分。結(jié)節(jié)狀腺癌惡性度最低，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后好。

3.2 膽囊癌的CT表現(xiàn)：根據(jù)膽囊癌的形態(tài)改變將膽囊癌分為三型，腫塊型、結(jié)節(jié)型、厚壁型。本組腫塊型多見，占47.6%，與文獻報道相似，并且12例伴肝臟周邊直接浸潤。腫塊型表現(xiàn)為膽囊區(qū)不規(guī)則軟組織密度影，膽囊腔被大部分或完全充填，病變與周圍肝臟組織分界不清，增強掃描時病灶不同程度不均勻強化。結(jié)節(jié)型6例表現(xiàn)為膽囊形態(tài)不規(guī)則，腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀、菜花樣或不規(guī)則形軟組織密度結(jié)節(jié)影，病變呈寬基底或?qū)捳灰唬R近膽囊壁增厚增強掃描時結(jié)節(jié)狀軟組織早期增強明顯。厚壁型膽囊增大或正常大小，膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，＞5mm，本組中5例膽囊癌的壁厚為8～15mm不等，內(nèi)壁凹凸不平僵硬，增強掃描增厚膽囊壁明顯不均勻強化。

膽囊壁正常厚度＜3mm，＞3.5mm時被認為異常，腔內(nèi)結(jié)節(jié)＞1cm時高度懷疑膽囊癌，病灶越大，形態(tài)越不規(guī)則惡性可能性越高。文獻報導CT增強檢查對膽囊癌的診斷，臨床分期及治療方案有重要價值。本組研究中CT增強檢查增厚膽囊壁明顯強化，門脈期及平衡期持續(xù)強化，這些是膽囊癌的特殊征象。同時平衡期利用膽道與周圍增強肝臟組織對比判斷膽管受累情況。

3.3 CT和其他影像學比較：彩超、CT、MRI是檢查膽囊癌的主要手段，彩超是診斷膽囊癌的主要方法之一，符合率42%～88%。超聲的一些特殊聲像可以為臨床提供診斷依據(jù)，膽囊癌的彩色信號豐富，腫瘤內(nèi)可檢測到高速血流信號，對早期膽囊癌的診斷具有優(yōu)越性[4]。但超聲診斷的不足之處在于膽囊癌合并膽囊結(jié)石時由于較大弧形結(jié)石的遮擋，結(jié)石后方顯示不清，充滿型結(jié)石的膽囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清，腫瘤容易被掩蓋。晚期膽囊癌因膽囊輪廓不清，易誤診為肝癌。

MRI掃描可以清晰顯示膽囊壁及膽囊內(nèi)軟組織信號，增強掃描時膽囊壁及膽囊內(nèi)軟組織快速強化，對腫塊型膽囊癌的診斷準確，原發(fā)性膽囊癌的MRI診斷符合率85.7%[5]。張海平[6]等認為MRI在區(qū)域淋巴結(jié)的顯示要優(yōu)于B超和CT診斷。CT掃描本組病例能較好顯示膽囊大小、形態(tài)，對膽囊癌分型及腫瘤擴散范圍，增強掃描能顯示膽囊壁厚度，還可以觀察周圍組織情況，有它獨特優(yōu)勢。

3.4 膽囊癌的鑒別診斷：厚壁型主要與慢性膽囊炎鑒別，后者膽囊壁均勻增厚，內(nèi)壁較光滑，CT增強檢查粘膜面無中斷；與膽囊腺肌病鑒別。結(jié)節(jié)型需與膽囊息肉和乳頭樣腺瘤鑒別，后者結(jié)節(jié)均＜1cm，基底部較窄，邊緣光整，強化程度低于癌結(jié)節(jié)。如結(jié)節(jié)＞1cm者應多考慮惡變[6]。腫塊型與原發(fā)肝細胞性肝癌鑒別，一般膽囊癌伴膽管擴張的發(fā)生率高于肝癌，且膽囊癌呈持續(xù)強化。而肝癌呈“快進快出”特點，易形成門靜脈癌栓。同時臨床上肝癌甲胎蛋白增高，有肝炎、肝硬化病史有助于二者鑒別。

分析本組影像學資料，CT平掃及增強掃描能較為準確對膽囊癌進行分型和診斷，能準確評價膽囊癌擴散程度及浸潤范圍，為臨床治療提供依據(jù)。

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1671-8194（2013）31-0074-02