耿先江

（白山市通化礦業(yè)集團總醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 白山 134300）

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)治療效果評價

耿先江

（白山市通化礦業(yè)集團總醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 白山 134300）

目的 探討高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)治療效果。方法 本次醫(yī)學觀察以2011年1月至2012年12月之間我院收治的48例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者為觀察對象，所有患者均接受顯微手術(shù)治療，回顧性分析患者的臨床治療效果。結(jié)果 患者術(shù)后頭顱CT檢查證實，5例患者血腫清除率在80%以下，43例患者血腫清除率在90%以上，其中，7例患者死亡，41例患者存活，患者GOS評分結(jié)果較為理想。結(jié)論 由本次臨床研究結(jié)果可知，顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，具有較為滿意的臨床療效，且神經(jīng)功能恢復(fù)較好，血腫清除率較高，腦組織損傷較小，因而臨床應(yīng)用價值較高。

高血壓；基底節(jié)區(qū)；腦出血；手術(shù)治療

基底節(jié)區(qū)腦出血是臨床上較為常見的一種高血壓并發(fā)癥，該疾病的發(fā)生率約占高血壓病例總數(shù)的60%左右，具有較高的病死率和致殘率。隨著近年來我國神經(jīng)外科顯微手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，該治療技術(shù)逐漸被引入了高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床治療過程中，并取得了較為滿意的臨床資料，不僅有助于患者生存率的提高，而且能夠顯著改善其神經(jīng)功能質(zhì)量，降低腦損傷的發(fā)生率。本次臨床研究對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)治療效果進行了分析，現(xiàn)將本次臨床研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次醫(yī)學觀察以2011年1月至2012年12月之間我院收治的48例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者為觀察對象，男性28例，女性20例，患者年齡在45～75歲不等，平均年齡為（62.5±21.3）歲。其中，10例患者有糖尿病史，36例患者有高血壓病史?；颊咝g(shù)前格拉斯哥（GCS）評分結(jié)果為：31例6～8分，12例9～12分，5例13份以上；意識狀態(tài)情況為：22例昏迷，10例淺昏迷，12例神志朦朧，4例神志清醒。

1.2 臨床表現(xiàn)

以多田公式為標準計算的術(shù)前出血量為：5例在80mL以上，18例在51～80mL之間，25例在30～50mL之間。出血部位頭顱CT掃描結(jié)果證實：12例出血破入腦室，27例位于基底節(jié)區(qū)右側(cè)，21例位于基底節(jié)區(qū)右側(cè)。

8例患者雙側(cè)錐體束為陽性，34例一側(cè)錐體束為炎性，41例一側(cè)肢體偏癱，4例雙側(cè)瞳孔散大，8例單側(cè)瞳孔散大。

1.3 方法

選擇額顳部開顱翼點作為手術(shù)入路，形成骨瓣后，將部分顳鱗和部分蝶骨嵴咬除，首選于顳部硬腦膜行一手術(shù)切口，將部分血腫通過腦穿針穿刺抽出，以降低顱內(nèi)壓力[1]。后將硬腦膜弧形剪開，在顱底側(cè)縫吊固定，并在手術(shù)顯微鏡直視下，從側(cè)裂中上部額葉側(cè)附近將蛛網(wǎng)膜剪開，解剖側(cè)裂長度在3cm左右，對于顱內(nèi)壓力過高的患者，應(yīng)在側(cè)裂解剖分離前，穿刺抽出顳葉前部血腫，顱內(nèi)壓力降低后，將分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜剪開，并自該側(cè)裂間隙處開始分離到島葉表面部位，島葉皮層切開長度控制在1.0～1.5cm之間，后分離向內(nèi)側(cè)進入血腫腔。由淺入深地在手術(shù)顯微鏡直視下，將血腫逐步清除，手術(shù)過程中應(yīng)保證操作輕柔，防止發(fā)生側(cè)裂血管損傷，從而最大限度地將血腫清除，使用雙極電凝進行破裂豆紋動脈止血[2]。血腫壁上使用止血紗布壓迫止血或使用明膠海綿吸收滲血，術(shù)后常規(guī)留置血腫腔腦室引流管。對于術(shù)前存在腦疝癥狀且術(shù)后腦壓過高的患者，應(yīng)實施去除骨瓣減壓治療，咬除顳鱗和蝶骨嵴至中顱底水平部，以擴大骨窗，充分減壓，并擴大縫合硬腦膜[3]。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后24h頭顱CT檢查結(jié)果證實：5例患者手術(shù)血腫清除率不足80%，43例患者手術(shù)血腫清除率在90%以上。7例患者術(shù)后死亡（其中，2例死于多臟器功能衰竭，2例腎功能衰竭，2例肺部嚴重感染，1例再出血），41例患者術(shù)后存活。14例超早期顯微手術(shù)（發(fā)病7h以內(nèi)）患者中，1例患者死亡，34例發(fā)病7h以上手術(shù)患者中，6例患者死亡。所有41例存活患者均接受6個月的術(shù)后隨訪，隨訪結(jié)果證實，患者GOS評分：1例死亡，1例植物生存，13例重殘，14例中殘，12例恢復(fù)良好。

3 討 論

高血壓腦出血具有致殘率、病死率、發(fā)病率高的特征，基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓患者較為常見的一種并發(fā)癥類型，其發(fā)病率在60%左右，且通常表現(xiàn)為豆紋動脈破裂出血。大腦中動脈M1段是豆紋動脈起源的基礎(chǔ)，供應(yīng)前聯(lián)合外側(cè)、殼核、蒼白球、尾狀核、內(nèi)囊等部位[4]。高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)治療方法較多，其中，鉆顱血腫抽吸術(shù)具有再出血發(fā)生率高，止血不徹底，以及清除血腫不徹底等缺陷；常規(guī)的開顱血腫清除術(shù)會造成較為嚴重的腦血管和腦組織損傷[5]。因此，本次臨床研究對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者實施顯微手術(shù)治療，通過抽出血腫來緩解腦組織壓力，沿大腦自然間隙將側(cè)裂分離到島葉處，于島葉皮層無血管部位，將皮層電灼切開1～2cm后進入血腫腔，徹底清除腦組織損傷較小患者的顱內(nèi)血腫，改善創(chuàng)傷后腦水腫癥狀。手術(shù)過程中的出血點一般位于血腫前部，其主要原因在于豆紋動脈出血，而由于基底節(jié)區(qū)與島葉皮層間距離較近，經(jīng)島葉入路更加易于進入血腫區(qū)，在顯微鏡直視下更加易于確定出血的血管位置，便于雙機電凝止血，術(shù)后常規(guī)在腦室血腫腔內(nèi)留置引流管，不僅有助于緩解腦組織的繼發(fā)性損傷癥狀，有助于血性腦脊液的引流，而且能夠降低再次開顱手術(shù)的發(fā)生率，能夠?qū)⒛蚣っ竿ㄟ^引流管注入血腫腔，因而術(shù)后再出現(xiàn)和血腫殘余量較小[6]。

在顯微鏡直視下通過側(cè)裂清除血腫時，應(yīng)度大腦中動脈損傷問題進行嚴密監(jiān)測，在側(cè)裂部位實施內(nèi)外側(cè)豆紋動脈和靜脈引流，手術(shù)過程中視野棉片進行保護，以降低相應(yīng)部位術(shù)后腦梗死的發(fā)生率。手術(shù)操作過程中應(yīng)保證動作輕柔，避免過于用力地牽拉腦組織，每隔3～5min進行一次牽拉，每次持續(xù)15～20min，以避免發(fā)生腦組織牽拉性損傷。高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者最佳手術(shù)時間為發(fā)病7h內(nèi)，其主要原因在于，高血壓腦出血發(fā)生20～30min內(nèi)會形成血腫，并于1～2h內(nèi)達到最高值，發(fā)病6～7h后停止。

術(shù)后血壓水平的控制對于其手術(shù)恢復(fù)情況能夠產(chǎn)生直接的影響，通常應(yīng)將收縮壓控制在術(shù)前水平的2/3左右，即160/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），避免血壓值過低或過高。若血壓值過高，則會造成顱內(nèi)再出血；若血壓值過低，則易導(dǎo)致腦灌注量降低，進而誘發(fā)腦缺血梗死。

綜上所述，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者接受顯微手術(shù)治療，沿大腦生理間隙進入出血腔，通過抽出血腫來降低顱內(nèi)壓力，恢復(fù)側(cè)裂正常的解剖結(jié)構(gòu)，將島葉皮層切開將血腫清除。具有止血徹底，術(shù)后腦神經(jīng)功能恢復(fù)效果良好，血腫清除率高以及腦組織損傷小等顯著優(yōu)勢，因而具有較高的臨床推廣和應(yīng)用價值。

[1] 李家亮,劉文祥,李巖.經(jīng)側(cè)裂一島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(5):369-370.

[2] 謝京城,王振宇,劉彬,等.小骨窗開顱顯微手術(shù)治療高血壓性腦出血[J].中華顯微外科雜志,2004,27(2):89-90.

[3] 盛慶宇.超早期顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的護理[J].中國實用護理雜志,2012,28(17):29-31.

[4] 陸珊珊,陳東亮.超早期纖維手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的護理探討[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2010,7(36):140-141.

[5] 李麗,李紅晨.早期應(yīng)用依達拉奉治療高血壓腦出血的療效觀察[J].浙江醫(yī)學,2010,32(10):1558-1559.

[6] 朱莉雅,盂磊.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者早期康復(fù)鍛煉的護理體會[J].中國實用種經(jīng)疾病雜志,2011,14(6):48-49.

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1671-8194（2013）31-0098-02