譚海鷹

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210006）

肝移植術(shù)后糖尿病的胰島素泵使用問(wèn)題及對(duì)策

譚海鷹

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210006）

移植術(shù)后糖尿病是肝移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)移植預(yù)后有著重要影響。胰島素治療是最有效的治療方法，傳統(tǒng)皮下多次給藥有諸多缺點(diǎn)，利用胰島素泵的途徑是新的治療手段。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，對(duì)肝移植術(shù)后糖尿病患者的胰島素泵使用問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，提出對(duì)應(yīng)的解決方式。

肝移植；術(shù)后；糖尿?。灰葝u素泵護(hù)理

移植術(shù)后糖尿?。╬ost- transplant diabetes mellitus，PTDM）是肝移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病率為14%～47%[1]。隨著肝移植生存期的日益延長(zhǎng)，PTDM已成為影響移植預(yù)后的重要因素。PTDM除引起受體心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥外 ，還提高了急、慢性排斥反應(yīng)，感染，長(zhǎng)期微血管病變等風(fēng)險(xiǎn)。肝移植術(shù)后糖尿病已成為影響患者術(shù)后短期和長(zhǎng)期生存率的重要并發(fā)癥[2]。不容忽視的是，糖尿病的治療費(fèi)用對(duì)患者也是沉重的負(fù)擔(dān)，且胰島素依賴患者生存率不佳。因此，大量病例在肝移植圍手術(shù)期護(hù)理工作中，強(qiáng)化血糖控制已成為常規(guī)治療。

1 給藥途徑

目前，胰島素的給藥途徑有靜脈給藥與皮下給藥兩種方式。

1.1 靜脈給藥：起效快，調(diào)節(jié)靈活，可迅速控制血糖，但需頻繁檢測(cè)血糖以調(diào)整胰島素用量，增加患者痛苦，影響患者休息，對(duì)夜間睡眠影響更明顯，活動(dòng)不方便[3]。

1.2 皮下給藥：多次皮下注射法（MSII）：盡管胰島素是控制血糖最有效的藥物，但每日多次皮下注射胰島素的方法，難以使患者24 h血糖達(dá)到接近正常而又不出現(xiàn)低血糖，體內(nèi)胰島素水平波動(dòng)較大，血糖控制不易理想[4]。另外，多次皮下注射胰島素時(shí)胰島素的吸收率變動(dòng)大，為每天注射量的10%～52%[4]，易導(dǎo)致胰島素用量增大。胰島素泵持續(xù)皮下注射法（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion CSII）[5]：胰島素泵是一個(gè)由電池提供能量的電機(jī)械裝置，包括含有微電子芯片的人工智能控制系統(tǒng)，電池驅(qū)動(dòng)的機(jī)械泵系統(tǒng)，儲(chǔ)藥器，輸液管和皮下輸注裝置。胰島素泵給藥是模擬正常人體胰島素生理分泌模式的原理，根據(jù)不同時(shí)間點(diǎn)的血糖值，更為精細(xì)地調(diào)整基礎(chǔ)胰島素和餐前胰島素劑量，可以在一天內(nèi)的任何時(shí)間點(diǎn)臨時(shí)再增加或降低基礎(chǔ)率的輸注，餐前追加量可按食物的種類和數(shù)量自由設(shè)定[6]。胰島素泵能保持基礎(chǔ)胰島素量的穩(wěn)定性，使胰島素在體內(nèi)的濃度更符合生理需求，獲得較好的血糖控制水平，減少夜間低血糖發(fā)生，又能有效平穩(wěn)地控制黎明現(xiàn)象。胰島素泵治療是糖尿病治療中的一種安全有效的選擇。2012年8月至2013年1月，我科共使用美國(guó)美敦力MiniMed公司的712易泵，共102人次（1人次=1人/天）胰島素泵使用的胰島素類型常規(guī)濃度為U-100（100mU/L） 3～300mL。

2 部位的選擇

胰島素泵治療首選腹部，其次可依次選擇上臂、大腿外側(cè)、后腰、臀部等。應(yīng)注意避開(kāi)腹中線、疤痕、胰島素注射硬結(jié)、腰帶位置、妊娠紋和臍周2～3cm以內(nèi)；對(duì)于妊娠中晚期的患者慎選腹部；手術(shù)者應(yīng)避開(kāi)手術(shù)部位。

3 操作步驟

胰島素泵的安裝應(yīng)嚴(yán)格遵循所選用胰島素泵的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，一般含以下操作步驟：準(zhǔn)備藥品與材料；清潔洗手；抽取胰島素填充儲(chǔ)藥器并排氣泡；連接輸液管；安裝；設(shè)置時(shí)間、基礎(chǔ)率等參數(shù)，開(kāi)啟胰島素泵；埋置皮下輸入裝置；監(jiān)測(cè)胰島素泵工作狀態(tài)，遇泵報(bào)警及時(shí)報(bào)告處理；每班觀察輸注部位皮膚情況；按時(shí)三餐前大劑量注射，囑患者及時(shí)進(jìn)餐；監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖；做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班。

4 胰島素泵使用中存在的問(wèn)題與解決措施

4.1 血糖監(jiān)控。本科室的醫(yī)師被動(dòng)參與血糖管理，專業(yè)醫(yī)師查房不及時(shí)，都導(dǎo)致血糖的監(jiān)測(cè)不到位。應(yīng)嚴(yán)密觀察血糖，置泵后前3d，監(jiān)測(cè)血糖7～8次/d，分別為三餐前后、睡前及半夜2點(diǎn)，血糖穩(wěn)定后可改為3～4次/d，為醫(yī)師調(diào)整胰島素用量提供可靠依據(jù)。注意低血糖反應(yīng)，尤其是置泵后3～7d為胰島素劑量調(diào)整期，容易發(fā)生低血糖[7]。同時(shí)加強(qiáng)溝通配合，?？漆t(yī)師每日上午血糖查房，和本科室醫(yī)師加強(qiáng)交接班，共同參與患者的血糖管理。

4.2 操作失誤。裝泵由?？谱o(hù)士進(jìn)行操作，本科室的護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)，操作不到位，常造成儀器報(bào)錯(cuò)，安裝失誤等情況?？蛇x用簡(jiǎn)單的一鍵式操作泵設(shè)備；或者內(nèi)分泌科通過(guò)本科室糖尿病護(hù)理學(xué)組成員加強(qiáng)科室護(hù)士胰島素泵專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)；發(fā)放胰島素泵說(shuō)明手冊(cè)，制作壓膜的簡(jiǎn)易操作流程圖，建立考核制度，達(dá)到人人過(guò)關(guān)。

4.3 患者配合欠缺。由于特殊的病情，不理解治療費(fèi)用，缺乏胰島素泵的相關(guān)治療知識(shí)。胰島素泵使用的是軟針輸液管，而且管子的直徑小，極易受患者的體位、動(dòng)作的影響而出現(xiàn)管道彎曲折疊、因出汗導(dǎo)致貼膜固定不牢、無(wú)意牽拉連接管等致針頭脫落。與患者做好溝通顯得尤為重要，可設(shè)計(jì)注意事項(xiàng)手冊(cè)分發(fā)給患者，做好使用解釋工作。平時(shí)可將泵放于衣服的口袋中或掛在腰帶上，睡覺(jué)時(shí)可放在睡衣口袋內(nèi)或枕下，導(dǎo)管固定妥當(dāng)，防止發(fā)生折管。洗澡時(shí)可使用快速分離器將泵脫開(kāi)，沐浴完畢嚴(yán)格消毒分離器后立即裝上。如患者需行CT、核磁共振及其它放射性檢查時(shí)，應(yīng)使用快速分離器將泵取下，檢查完后再接上。胰島素泵不可置于42℃以上或2℃以下氣溫環(huán)境中，防止胰島素降解或結(jié)冰而失效。

4.4 信息欠缺。缺乏一系列的治療交接單，說(shuō)明書(shū)及健康教育手冊(cè)，影響效果的評(píng)價(jià)（臨床指標(biāo)、患者滿意度、相關(guān)科室醫(yī)護(hù)滿意度等）制度不健全。加強(qiáng)護(hù)士的執(zhí)行意識(shí)，在床頭懸掛胰島素泵治療提示卡；床尾應(yīng)用胰島素泵治療執(zhí)行單；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交接班；每班都要巡視胰島素泵的在位情況。建立健全效果評(píng)價(jià)體系，完善預(yù)后反饋和隨訪。

4.5 血糖儀的質(zhì)控。血糖儀常不在可控狀態(tài)。應(yīng)每天開(kāi)始測(cè)血糖前，使用廠家提供的高低值質(zhì)控液進(jìn)行血糖儀的質(zhì)控，保證可控狀態(tài)。提供快速準(zhǔn)確的血液葡萄糖檢測(cè)。有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)助。

5 總 結(jié)

吳亞夫等[8]發(fā)現(xiàn)術(shù)前肝硬化患者PTDM的發(fā)生率明顯高于無(wú)肝硬化者；肝硬化失代償期患者 PTDM 的發(fā)生率高于代償期。術(shù)前糖耐量異常的患者PTDM的發(fā)生率明顯高于糖耐量正常者。激素半年內(nèi)撤離的患者PTDM的發(fā)生率明顯低于半年內(nèi)未撤離者。而兩組患者的年齡、HBV 的感染情況、免疫抑制劑的選擇及其血藥濃度相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

肝移植患者即使無(wú)糖尿病史，在肝移植術(shù)后因?yàn)閼?yīng)激、免疫排斥藥的使用、激素的應(yīng)用等多種原因也常伴有高血糖，肝臟是肝糖原分解和糖異生的重要器官，肝病本身可以造成多種糖代謝障礙，肝移植后肝細(xì)胞的葡萄糖己酶受損，使葡萄糖濃度升高，同時(shí)，由于胰高血糖素，生長(zhǎng)激素的升高 ，以及兒茶酚氨的上升，又促使血液中的葡萄糖升高，而CSA ，F(xiàn)K2506，皮質(zhì)類固醇激素的使用也可引起高血糖[9]。而嚴(yán)重的高血糖將導(dǎo)致許多嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，故應(yīng)對(duì)肝移植患者進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制。近年來(lái)的研究顯示，強(qiáng)化胰島素治療能夠降低感染的發(fā)生率和改善機(jī)體的能量代謝，進(jìn)而改善肝移植患者的預(yù)后。因此，強(qiáng)化胰島素治療作為改善肝移植患者機(jī)體代謝狀態(tài)的一項(xiàng)重要方法。

在臨床護(hù)理中，對(duì)于胰島素泵的使用，鮮有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)其副作用，在臨床的使用中也起到了很好的治療效果[10]。正確合理的使用胰島素泵不僅能更有效地的控制患者血糖，還減輕了患者的痛苦，是值得推廣的治療手段，但與此同時(shí)，對(duì)護(hù)士的技術(shù)水平和護(hù)理意識(shí)也提出了新的要求，并需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)完善相應(yīng)的制度措施，給患者創(chuàng)造一個(gè)更好的醫(yī)療環(huán)境。

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