孫 娟 葛 慧

（山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，250012）

咳嗽是小兒肺系疾患中最常見的一種病證，乃咳與嗽的綜合病證。歷來認(rèn)為，咳者有聲肺傷，嗽者有物脾動(dòng)，強(qiáng)調(diào)肺脾在咳嗽辨證中的作用。隨著生活水平的提高，社會(huì)環(huán)境的不同，飲食結(jié)構(gòu)的改變，由肺胃導(dǎo)致的咳嗽越來越多。筆者認(rèn)為，小兒咳嗽的主要病機(jī)為肺氣上逆。其雖五臟六腑皆令人咳，然以肺胃（脾）占有主導(dǎo)地位，故而在咳嗽的病前預(yù)防、病中治療、病后調(diào)理諸方面都要從肺胃入手，時(shí)時(shí)不忘節(jié)飲食、調(diào)脾胃、慎虛邪。

咳嗽和肺胃（脾）關(guān)系探討及治療

1．咳嗽不離于肺，不止于肺。咳為肺之本病。《素問·咳論》：“肺之令人咳?！薄鹅`樞·九針論》：“肺主咳?！本鶑?qiáng)調(diào)咳嗽病位在肺。同時(shí)肺病亦多表現(xiàn)為咳，如《素問·刺熱論》：“肺熱病者……熱爭(zhēng)則喘咳”?！鹅`樞·五邪》：“邪在肺，則病皮膚痛……咳動(dòng)肩背?！笨梢?，咳嗽是肺病的主癥，肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，咳嗽的病機(jī)根本在于宣降失職、肺氣上逆。同時(shí)他臟有病累及于肺，均能導(dǎo)致肺失宣降發(fā)為咳嗽，諸如脾虛生痰、痰濕蘊(yùn)肺、肝火上炎、肝氣犯肺等等?！端貑枴た日摗罚骸拔迮K六腑均令人咳，非獨(dú)肺也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》：“肺主氣而位居尊高，受百脈之朝會(huì)，是咳雖肺證，而五臟六腑之邪皆能上歸于肺而為咳。”可為佐證。最能高度概括本意的是《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》的一句話：“諸氣上逆于肺，則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺”。

2．咳嗽與肺胃（脾）關(guān)系最密切［1］?！端貑枴た日摗罚骸按私跃塾谖福P(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！敝赋隹人栽螂m多，五臟六腑皆令人咳，但尤與肺胃關(guān)系最為密切。在某種意義上來講，“聚于胃，關(guān)于肺”是對(duì)咳嗽病理機(jī)制的總概括，說明胃為咳嗽的病變之源，而肺是咳嗽的表現(xiàn)器官。

從經(jīng)絡(luò)走行而論，胃感外邪不僅是寒飲食入胃，辛辣、酸咸、油膩、炙煿亦可入胃，而導(dǎo)致胃寒、胃熱、飲食積滯等病理變化，并由胃入肺而致咳嗽。這和臨床上常見的由于飲食過甜、過咸、過量引起的咳嗽的病理過程相吻合。所以治療上必須肺胃同治，即治肺的同時(shí)兼以治胃，探明病因，或兼清胃熱、溫胃寒、消食化積，如此肺胃同治，方能事半功倍。以小兒常見的食積咳嗽為例，病因小兒飲食失節(jié)，致脾失運(yùn)化，胃失和降而成積滯，積滯日久，食滯困脾，痰濕內(nèi)生，或食積郁熱，上犯于肺，導(dǎo)致咳嗽不止。其典型的臨床表現(xiàn)為咳嗽與飲食有關(guān)，頻頻咳嗽，夜間為重，氣促痰壅，兼有胃脘飽悶、舌苔白膩或黃厚膩、脈沉滑等食積之癥。治宜消積理脾之法，治用曲麥二陳湯或蘇葶滾痰丸加減［2］。臨床上常用萊菔子、檳榔、枳實(shí)、枇杷葉、瓜蔞、桔梗、連翹、陳皮、半夏、茯苓、焦三仙等藥。

從五行關(guān)系而論，小兒脾常不足，故土不生金引起的咳嗽在臨床上十分常見。本類咳嗽多由于脾氣不足或胃陰不足所致，表現(xiàn)為氣虛咳嗽和陰虛咳嗽?！队龐爰颐亍费裕骸捌淇炔恢拐撸朔翁撘?，只以補(bǔ)肺為主，錢氏阿膠散。然補(bǔ)肺不補(bǔ)脾非其治也。虛則補(bǔ)其母，脾為肺之母也，況病久者，胃氣亦虛，尤宜補(bǔ)其胃氣也 ，用人參五味子丸主之?！保?］也證明了這種觀點(diǎn)。土不生金引起的咳嗽，治療上自然要采用培土生金法，臨床上常用六君子湯和沙參麥冬湯。

從御邪能力而論，胃為五臟六腑之海，氣血生化之源。若胃氣虛弱，氣血化生乏源，營(yíng)衛(wèi)之氣不充，衛(wèi)外御邪能力減弱，五臟六腑得不到后天的充養(yǎng)而易受病，同時(shí)衛(wèi)表不固，則虛邪賊風(fēng)易侵犯皮毛，內(nèi)舍于肺而發(fā)為咳嗽。治療上在辨證治咳的同時(shí)，要注意益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，如可酌加黃芪桂枝五物湯及玉屏風(fēng)散。

從痰飲生成而論，在水液代謝方面，肺胃居中上二焦，起著重要作用。張景岳曾說：“上焦不治，則水泛高原，中焦不治，則水停中脘?！比羝⑽甘軅?，水津失運(yùn)，停聚而生痰成飲，痰飲上犯于肺，亦可生為咳嗽。故后世醫(yī)家有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。又小兒脾常不足，脾失健運(yùn)，水濕不化，釀為痰飲，肺臟嬌嫩，不能敷布津液，痰阻氣道，肺失宣降而咳嗽痰多。治療上要注意化痰蠲飲以止咳，如臨床上常用的治咳方有二陳湯、苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯等。

從氣化功能而論，肺為華蓋居上，主宣降，其氣以降為順；胃居中焦，其氣也以降為和，二者同以降為用，并行不悖，若胃氣不降，勢(shì)必要影響肺的肅降，肺氣不降而上逆則發(fā)為咳嗽。治療常用降胃氣以止咳的方法，如小兒咳嗽急性發(fā)作期，咳甚欲吐者可酌加紫蘇葉、紫蘇梗、陳皮、半夏、藿香等和降胃氣藥，止咳藥選用枇杷葉，化痰藥用半夏、竹茹。用藥不可過于苦寒峻烈，總以患兒能悅?cè)唤邮懿⒎?，方可達(dá)到治病的效果。

綜上所述，咳病由內(nèi)外合邪所致，“肺氣不清則咳嗽不絕，胃氣不和則痰涎內(nèi)生”，故治療上應(yīng)肺胃同治，或培土生金、固表護(hù)衛(wèi)、化痰蠲飲、和降胃氣，時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃。

病前預(yù)防

通過以上咳嗽與肺胃（脾）關(guān)系的論述，我們可以知道，小兒咳嗽的預(yù)防要點(diǎn)在于：外避虛邪賊風(fēng)，內(nèi)調(diào)飲食，強(qiáng)健脾胃，從而減少咳病的發(fā)生。

1．外避虛邪賊風(fēng)。防咳先防感，小兒肺臟嬌嫩，最易感受外邪，故而首先要外避虛邪賊風(fēng)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸疤撔百\風(fēng)，避之有時(shí)。”虛邪賊風(fēng)，就是四時(shí)不正之氣。四時(shí)之氣應(yīng)為春溫、夏熱、秋涼、冬寒，小兒要順應(yīng)四時(shí)之氣，適當(dāng)鍛煉，提高御邪能力，如夏日順應(yīng)長(zhǎng)養(yǎng)之氣，堅(jiān)持戶外活動(dòng)、日光浴，適當(dāng)晚睡早起。同時(shí)四時(shí)不正之氣如冬天應(yīng)寒而反暖、春天應(yīng)暖而反寒等都是導(dǎo)致小兒咳嗽的因素，要時(shí)時(shí)注意避免。所以密切關(guān)注氣候變化、合理穿著在臨床中就顯得非常重要。

2．內(nèi)調(diào)飲食。飲食失節(jié)是導(dǎo)致小兒咳嗽的另一重要因素，故內(nèi)調(diào)飲食在咳嗽的預(yù)防中尤為可貴。萬全對(duì)此頗有心得：“調(diào)理之法，不專在醫(yī)，唯調(diào)乳母，節(jié)飲食，慎醫(yī)藥，使脾胃無傷，則根本固矣”［4］。飲食調(diào)理也要遵從四時(shí)之氣，合乎小兒的體質(zhì)類型。如夏日飲食宜清淡，忌油膩，但不可過涼；陰虛體質(zhì)小兒，要少吃煎炸炙煿之品，多吃甘淡養(yǎng)陰之物，如梨、荸薺、藕等；痰濕體質(zhì)小兒，可適當(dāng)吃蘿卜等物，忌肥甘油膩之品，以免助濕生痰。

特別需要指出的是：預(yù)防咳嗽，須截?cái)辔父型庑暗耐緩?，?qiáng)調(diào)忌口，防止病從口入。如生冷冰飲，自應(yīng)不食，《內(nèi)經(jīng)》言形寒飲冷則傷肺，實(shí)亦傷脾，肺脾陽虛，易致飲邪內(nèi)伏而上漬；炙煿厚味、各種海物，可致里熱內(nèi)生，痰熱蘊(yùn)肺；甜咸過用，多為過敏誘因，誘發(fā)頑痰阻于氣道，宣降失司。目前小兒咳嗽之疾增多，考慮與飲食失宜有關(guān)。臨證之時(shí)，多所叮嚀，也是不可缺少的臨床環(huán)節(jié)。

病后調(diào)理

1．補(bǔ)虛驅(qū)邪。小兒咳嗽，緩解期的調(diào)理十分重要，倘若體虛未復(fù)或痰濁未盡，則有成為慢性咳嗽之慮，并會(huì)耗氣傷陰，降低患兒的抗病能力，所以在咳嗽緩解期應(yīng)作較長(zhǎng)時(shí)間的扶正及祛除余邪的治療。

正虛為主者，以扶正調(diào)中為主。偏于陰虛者，以益陰健脾為大法，用藥宜以甘淡之品養(yǎng)脾，清潤(rùn)之品補(bǔ)肺，臨床常用沙參、麥門冬、五味子、山藥、扁豆、薏苡仁之類益陰健脾；痰濁未盡者，酌加紫菀、款冬花、川貝母之類，慎用大苦大寒、大熱大補(bǔ)之品；偏于氣虛者，以益氣健脾為大法，方以六君子湯加減，以平補(bǔ)為主，不可峻補(bǔ)，用藥靈動(dòng)，切忌呆膩，如用太子參代替黨參，加白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、炙甘草、炒麥芽等藥。

邪氣未盡者，要祛除余邪。肺熱未盡者，表現(xiàn)為咳嗽減輕或偶咳、咽部有痰或清嗓，或有低熱，日晡較甚，兩頰面紅、大便偏干、舌質(zhì)偏紅等癥，治以清瀉肺經(jīng)余熱，方用瀉白散加減，藥用桑白皮、地骨皮、黃芩、魚腥草、瓜蔞、川貝母等。脾胃伏熱者，表現(xiàn)為咳嗽、咽部有痰、清嗓、口臭、齦腫、納呆、口渴引飲、小便黃等癥，治宜清解胃熱為主，以瀉黃散加減，藥用藿香、黃連、天花粉、知母、連翹、焦山楂等。

2．飲食清淡，防止食復(fù)?！笆硰?fù)”，在生活水平飛速提高的今天，已成為一種咳嗽后期常見的臨床現(xiàn)象，需要引起高度重視?！笆硰?fù)”是指疾病初愈，因飲食不慎而致疾病復(fù)發(fā)或變生他病?！端貑枴嵴摗吩唬骸安嵘儆?，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也?！本科湓?，戴天章《重訂廣溫?zé)嵴摗責(zé)釓?fù)癥療法》曰：“食復(fù)，溫?zé)狃?，胃氣尚虛，余邪未盡，若納谷太驟，則運(yùn)化不及，余邪假食滯而復(fù)作。”以上雖言及熱病，亦適用于小兒咳疾。一則小兒脾常不足，勉強(qiáng)飲食，損脾傷胃；二則余邪未盡，過食肥甘，兩邪交織，引起復(fù)發(fā)。

防止食復(fù)，首先要注意緩解期飲食的合理調(diào)配，總以醒胃悅胃為通則，進(jìn)食循序漸進(jìn)。食品性狀由稀到稠，質(zhì)量應(yīng)由清淡到甘醇，如此則胃氣漸蘇，胃納漸進(jìn)，元?dú)鉂u復(fù)。另外，還要據(jù)患兒病后的體質(zhì)來決定所選擇食物的性味，才能有助于身體的恢復(fù)。

總之，防治小兒咳嗽，臨床須切實(shí)重視與肺胃的關(guān)系，在治療、調(diào)理、預(yù)防、用藥等方面把握肺胃同調(diào)的原則，如此思路明晰，往往能達(dá)到理想的治療效果。

［1］孫娟，牟青慧．從“聚于胃，關(guān)于肺”論小兒咳嗽的治療及預(yù)防［J］．中國(guó)民間療法，2008，16（4）：7．

［2］清·吳謙 ．醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣白話解［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：1373．

［3］安邦煜，張牧寒 ．明代萬密齋兒科全書［M］．北京：中醫(yī)古籍出版社，1991：49．

［4］明·萬全 ．幼科發(fā)揮［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：89．