王其素

（欽州市第一人民醫(yī)院骨三科 廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院、第十臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 欽州 535000）

骨科術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展

王其素

（欽州市第一人民醫(yī)院骨三科 廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院、第十臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 欽州 535000）

本文在對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行梳理的基礎(chǔ)上，對(duì)骨科術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）的成因、預(yù)防方法和圍術(shù)期護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)，指出有效的預(yù)防和針對(duì)性的護(hù)理對(duì)防治DVT具有重要意義，能夠有效降低DVT發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)。

骨科；深靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理

深靜脈血栓形成（deep venous throm bosis，DVT）是骨科手術(shù)后相當(dāng)常見的一種靜脈性疾病，有研究報(bào)道，骨科術(shù)后DVT的發(fā)病率高達(dá)52%，其中脊髓損傷類的患者發(fā)病率更是高達(dá)80%左右，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)病率則高達(dá)60%左右[1]。該病具有起病急、病況變化快的特點(diǎn)，如果得不到及時(shí)、有效的臨床控制，病況會(huì)急劇加重，嚴(yán)重者會(huì)引起肢體壞死，甚至造成肺栓塞進(jìn)而導(dǎo)致死亡。近年來(lái)，隨著各種內(nèi)外因素導(dǎo)致的骨科患者群體的增加及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，骨科術(shù)后DVT的發(fā)生率越來(lái)越高[2]，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和身體健康，加重社會(huì)的負(fù)擔(dān)。筆者在此，對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于DVT的相關(guān)研究進(jìn)行回顧和梳理，以從DVT的形成原因、高危發(fā)病因素、臨床預(yù)防和護(hù)理方法三個(gè)方面進(jìn)行綜述，以加深對(duì)DVT的了解和認(rèn)識(shí)，并為其臨床治療和預(yù)防提供可行建議。

1 DVT的形成原因

早在上世紀(jì)中期，醫(yī)學(xué)家Virtue即提出靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩及血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致靜脈血栓形成的三個(gè)主要原因，并得到醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)可。骨科手術(shù)具有特殊性，它多涉及到制動(dòng)、應(yīng)激、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)等多種與其三大原因密切相關(guān)的因素，因此術(shù)后容易發(fā)生DVT。

1.1 靜脈壁損傷

靜脈壁損傷容易導(dǎo)致血小板黏附、聚集及凝血活酶的形成，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈血栓形成。靜脈壁損傷的主要原因有三類：①化學(xué)性損傷：靜脈輸注過(guò)多抗生素、高滲營(yíng)養(yǎng)液、造影劑、化療藥物等刺激性液體，對(duì)靜脈內(nèi)膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激。術(shù)中注入的骨水泥發(fā)生聚合反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損。②機(jī)械性損傷：撕裂傷、靜脈局部挫傷、骨折碎片傷等，或者靜脈內(nèi)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管、靜脈反復(fù)穿刺等；③感染性損傷：主要為細(xì)菌血行感染。

1.2 靜脈血流滯緩

骨科手術(shù)中導(dǎo)致血流緩滯的主要原因有：術(shù)中麻醉常會(huì)致使麻醉部位周圍靜脈擴(kuò)張、下肢肌肉麻痹，收縮功能喪失等現(xiàn)象，影響靜脈回流；術(shù)中止血帶壓力過(guò)大或使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；術(shù)后進(jìn)行患肢制動(dòng)、石膏固定，患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致下肢肌肉松弛；術(shù)后局部組織腫脹，壓迫靜脈阻礙回流等。

1.3 血液高凝狀態(tài)

創(chuàng)傷后患者嚴(yán)重脫水、失血，導(dǎo)致血細(xì)胞增多，血濃度上升；術(shù)中組織因子會(huì)進(jìn)入到血液循環(huán)，促使凝血因子活化，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；術(shù)后血小板急劇增多，遠(yuǎn)高于正常狀態(tài)的3倍左右；術(shù)中過(guò)多輸血或者濫用止血藥物等。

2 DVT的預(yù)防

針對(duì)靜脈血栓形成的主要原因，進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防措施，爭(zhēng)取早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療是DVT的臨床診療原則。筆者在整理有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，將DVT的預(yù)防方法總結(jié)如下。

2.1 基本預(yù)防

代莉莉指出術(shù)前加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員DVT相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，鞏固和提高其疾病預(yù)防意識(shí)，并通過(guò)積極的配合治療來(lái)降低DVT的高危率[3]。童瑪玲等指出術(shù)中合理擺放患者體位，注意操作精細(xì)且最大限度地縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中即徹底止血，使用止血帶時(shí)注意止血帶的壓力不宜過(guò)高，使用時(shí)間盡量縮短。盡量避免不必要的穿刺，避免下肢輸注刺激性過(guò)強(qiáng)的藥物[4]。梁觀寶等指出下肢的比目魚肌和腓腸肌的靜脈竇比較豐富，因此術(shù)后下肢DVT的發(fā)病率較高。此外，術(shù)后患者多呈仰臥休養(yǎng)狀態(tài)，此時(shí)幾乎完全依靠肌肉的收縮作用方可完成靜脈回流。因此，術(shù)后應(yīng)當(dāng)多指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或肌肉按摩等，這對(duì)促進(jìn)靜脈回流，降低下肢DVT發(fā)生率具有重要意義[5]。胥少汀指出還可以通過(guò)借助腳踏板等運(yùn)動(dòng)裝置幫助患者進(jìn)行交替的背曲和跖曲運(yùn)動(dòng)或者進(jìn)行斷續(xù)性的腓腸肌經(jīng)皮電刺激等，均能有效促進(jìn)靜脈回流[6]。

2.2 藥物預(yù)防

臨床常用的預(yù)防DVT藥物主要為抗血小板類、抗凝類藥物、低分子右旋糖酐小劑量肝素（LDH）和低分子肝素（LMWH）等。李家增指出血小板藥物臨床效果不甚顯著，應(yīng)用不多，而抗凝類藥物預(yù)防效果較為顯著，但是術(shù)后出血程度較為嚴(yán)重，因此服藥期間應(yīng)當(dāng)進(jìn)行凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)[7]。鄭曉霞認(rèn)為術(shù)中靜脈注射500～1000mL的低分子右旋糖酐，能夠起到很好的DVT預(yù)防作用[8]，黃亞增的研究也證明了這一點(diǎn)，但他同時(shí)指出，此種藥物療法的不良反應(yīng)較多，術(shù)后容易產(chǎn)生過(guò)敏、心力衰竭、血容量增多等不良反應(yīng)[9]。王少山指出，LDH抗血栓效果顯著，但無(wú)抗凝作用，日用劑量超過(guò)5000U時(shí)容易引起術(shù)后出血。而LMWH的抗凝效果顯著，只需每日經(jīng)皮注射一次，即可得到理想的血濃度，且用藥后血小板減少、出血等并發(fā)癥顯著減少[10]。此外，水蛭素、戊多糖等新型抗凝藥正處在臨床試驗(yàn)階段，還需進(jìn)一步研究。還有一些學(xué)者提出科學(xué)的聯(lián)合用藥方法能夠有效降低DVT發(fā)生率。

2.3 機(jī)械性預(yù)防

近年來(lái)，循序減壓彈力襪（GEC）、患肢間斷氣囊壓迫（IPC）等預(yù)防術(shù)后DVT的機(jī)械性預(yù)防方法被廣泛應(yīng)用于臨床。其預(yù)防原理為：通過(guò)借助專業(yè)的機(jī)械或設(shè)備，阻止深靜脈的擴(kuò)張，保護(hù)靜脈壁免受損傷，防止股、足部靜脈血流阻滯，加速血液回流。王友華的研究證明，GEC能夠通過(guò)彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流，且治療相對(duì)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、高效[11]。耿樹軍對(duì)采用IPC來(lái)預(yù)防髖臼骨折患者術(shù)后DVT的研究表明，IPC通過(guò)在腘靜脈和股靜脈間產(chǎn)生較高的靜脈血流速度來(lái)達(dá)到預(yù)防效果[12]。

此外，還有學(xué)者主張機(jī)械性預(yù)防方法聯(lián)合藥物預(yù)防方法能夠達(dá)到更好的預(yù)防術(shù)后DVT效果，目前得到廣泛認(rèn)可的聯(lián)合預(yù)防方法為：低危患者只采用GEC，中?；颊呖陕?lián)合使用GEC+LMWH/LDH，高?；颊呖陕?lián)合使用GEC+IPC+LMWH/LDH[13]。

3 護(hù)理方法

圍術(shù)期內(nèi)對(duì)骨科手術(shù)患者進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防和護(hù)理措施，對(duì)降低DVT的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，減少病死率具有至關(guān)重要的意義。現(xiàn)結(jié)合相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，將圍術(shù)期內(nèi)預(yù)防DVT的護(hù)理方法總結(jié)如下。

3.1 術(shù)前評(píng)估和宣教

術(shù)前詳細(xì)了解患者的年齡、致病因、既往病史、具體病況等基本信息，并進(jìn)行詳細(xì)的護(hù)理評(píng)估，對(duì)評(píng)估結(jié)果顯示有DVT高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者制定護(hù)理方案并進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教。宣教內(nèi)容主要包括DVT的并發(fā)原因、主要癥狀、后果、具體的預(yù)防方法及效果等。告知患者術(shù)后進(jìn)行下肢訓(xùn)練的重要性，并進(jìn)行系統(tǒng)的指導(dǎo)。勸誡患者戒煙，以免尼古丁刺激血管收縮導(dǎo)致血液高凝。進(jìn)行飲食護(hù)理，為患者提高低脂、高維生素、高蛋白的清淡飲食，忌食辛辣、高膽固醇類食物。囑咐患者保持大便通暢，以防止便秘引起的下肢靜脈回流。

3.2 術(shù)后觀察及護(hù)理

研究表明，骨科術(shù)后DVT多發(fā)生在術(shù)后第1～3天，發(fā)生率高達(dá)30%～50%[14]。因此要做好術(shù)后病況觀察工作。術(shù)后密切觀察患肢末梢血液循環(huán)狀況，定期測(cè)量患肢的周長(zhǎng)并同健康肢體的周長(zhǎng)作比較。如果患肢腫痛或脹痛加重，周長(zhǎng)顯著增加，皮膚多潮紅且溫度迅速升高，則預(yù)示可能發(fā)生DVT，此時(shí)要進(jìn)行多普勒超聲檢查，并密切觀察患者的血壓、呼吸、意識(shí)、心率等。如果發(fā)生呼吸急促或呼吸困難，患者休克、昏厥等嚴(yán)重情況時(shí)則預(yù)示發(fā)生肺栓塞，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。術(shù)后每日進(jìn)行下肢腓腸肌壓痛實(shí)驗(yàn)，若結(jié)果呈陽(yáng)性，則表明有血栓形成，要及時(shí)處理。

3.3 穿刺護(hù)理

下肢血栓形成的發(fā)生率通常是上肢的2～3倍[15]，因此臨床手術(shù)進(jìn)行靜脈穿刺或輸血、采血時(shí)要根據(jù)患者病況選擇穿刺部位。DVT高?；颊咭M量避免下肢穿刺，尤其要避免反復(fù)穿刺。

3.4 用藥護(hù)理

用藥期間嚴(yán)密觀察患者患肢的色澤、感覺、腫脹程度、淺靜脈充盈等情況，觀察患者術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)傾向或是否發(fā)生出血，如果發(fā)生傷口滲血、牙齦出血、泌尿系統(tǒng)出血、血腫時(shí)要及時(shí)處理，若果是肝素用藥過(guò)量引起的出血，要用等量魚精蛋白來(lái)對(duì)抗。老年患者輸注右旋糖酐時(shí)滴速要慢，以防止過(guò)度擴(kuò)容引起肺水腫。

3.5 肺栓塞的預(yù)防

肺栓塞是術(shù)后DVT嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多形成在術(shù)后2周內(nèi)，且多發(fā)生在久臥階段，患者應(yīng)當(dāng)警惕。如果患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、氣喘、咳血樣泡沫痰時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行處理。術(shù)后出現(xiàn)DVT的患者1～2周內(nèi)臥床休養(yǎng)時(shí)，可將患肢抬高30°左右，以促進(jìn)血液的回流，加速患肢的消腫。若患肢感覺到疲勞、酸脹時(shí)可在護(hù)士的協(xié)助下改變體位，足背進(jìn)行輕微的背曲活動(dòng)，忌進(jìn)行劇烈活動(dòng)、熱敷等，以免栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。

3.6 疼痛護(hù)理

術(shù)后患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)免疫功能會(huì)顯著下降，凝血功能出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致肌張力升高，形成血栓。而術(shù)后疼痛恰恰是出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的重要征兆。因此，術(shù)后進(jìn)行疼痛護(hù)理來(lái)消除疼痛，能夠達(dá)到預(yù)防血栓的目的。主要方法有通過(guò)聽音樂(lè)、閱讀、聊天分散疼痛注意力，使用鎮(zhèn)痛劑等。

3.7 出院指導(dǎo)

術(shù)后6周內(nèi)患者尚存在血流緩慢、靜脈扭曲等會(huì)引起DVT的高危因素，且下肢發(fā)生DVT后會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性淺靜脈曲張、靜脈血液倒流、小腿淤積性潰瘍等常見后遺癥等，如果不及時(shí)防治甚至?xí)?dǎo)致殘疾。因此，患者（尤其是高?；颊撸┏鲈簳r(shí)要做好出院指導(dǎo)工作。告知患者飲食上多加注意，多吃新鮮蔬菜、水果等，少進(jìn)食高脂肪類食物，鼓勵(lì)患者根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。如果病況加重或者DVT局部癥狀加重時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診，積極采取治療措施。

綜上所述，深靜脈血栓（DVT）的形成原因比較多樣，臨床并發(fā)率較高，且病情變化快，所致后果較為嚴(yán)重。因此，我們要加強(qiáng)DVT的臨床預(yù)防和護(hù)理工作，以從源頭上避免DVT的發(fā)生，保障骨科手術(shù)患者的生命質(zhì)量和健康。

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