張淑杰

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

50例肺栓塞診治的臨床分析

張淑杰

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

肺栓塞；臨床分析

肺栓塞是是臨床常見病多發(fā)病之一，是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性，常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷，臨床漏診及誤診現(xiàn)象較多。筆者對(duì)白城中心醫(yī)院近年來收治的50例肺栓塞患者的臨床診治情況進(jìn)行回顧性分析，以使該類患者得到積極治療并獲得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文以我院收治的50例肺栓塞患者為研究對(duì)象，其中男性26例例，女性24例；年齡介于30～75歲之間。16例有明確的下肢深靜脈血栓形成，5例伴下肢靜脈曲張，5例伴心臟血栓，6例伴風(fēng)濕性心臟病，6例冠心病，3例先天性心臟病。4例伴糖尿病史。3例有骨折及手術(shù)后臥床史，2例為高齡孕產(chǎn)婦。臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短23例，5例胸痛、咯血，3例單純咯血，伴有頭暈16例，咳嗽6例，突發(fā)呼吸困難8例，突發(fā)意識(shí)喪失3例；34例口唇發(fā)紺，26例血壓降低，4例出現(xiàn)低血壓休克。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者治療前均進(jìn)行血常規(guī)，凝血分析，肝腎功能和血?dú)夥治鰴z查，均檢測(cè)了血漿D-二聚體。結(jié)果顯示：PaO2＜60mmHg者28例，介于60～70mmHg者6例，超過70mmHg者20例；D-二聚體異常44例，其中19例輕度增高，25例明顯增高。

1.3 心電圖檢查及超聲檢查

所有病人即刻行心電圖檢查，肺栓塞典型心電圖改變?yōu)镾ⅠQⅢTⅢ，較為少見（5例），P波高尖、電軸右偏者6例，非特異性ST-T改變者16例，為出現(xiàn)改變者23例。行超聲心動(dòng)圖檢查者39例，直接發(fā)現(xiàn)血栓5例，均伴肺動(dòng)脈高壓，8例無(wú)明顯異常。在39例伴有肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓PASP＞30mmHg）的患者中，6例輕度增高，14例中度增高，17例重度增高。

1.4 CT掃描

38例行螺旋增強(qiáng)掃描，表現(xiàn)為典型胸膜下楔形陰影，2例其底在胸膜尖指向肺門；44例有肺部陰影；8例有局限或普遍肺血流減少；16例肺動(dòng)脈高壓、心影增大；20例正常。15例雙肺有充盈缺損者，22例僅為單肺（右肺19例）。38例患者中同時(shí)行肺灌注/通氣顯像者30例，栓塞部位一致者22例，肺灌注/通氣顯像為雙肺肺栓塞8例，而CTPA顯示為單肺肺栓塞。

1.5 誤診情況

首診誤診主要為呼吸和心血管系統(tǒng)疾病，其中肺感染2例，支氣管擴(kuò)張1例，慢性阻塞性肺病2例，誤診為心絞痛3例，心力衰竭3例，心肌梗死2例，心源性休克3例。首診誤診率為32.0%。

1.6 治療方法

常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心電、血氧飽和度，低氧血癥者給予吸氧治療，胸痛者可給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)給予機(jī)械通氣和抗休克治療。一旦明確存在肺栓塞，對(duì)于大面積或次大面積肺栓塞在無(wú)溶栓禁忌癥的情況下即進(jìn)行溶栓治療，行靜脈溶栓治療者23例，其中8例2h內(nèi)靜滴50mg rt-PA，15例2h內(nèi)靜滴尿激酶2萬(wàn)u/（kg·h）（總量75～200萬(wàn)u）。

溶栓病例在上述治療基礎(chǔ)上繼續(xù)行華法林、低分子肝素抗凝治療。對(duì)于非大面積肺栓塞僅給予抗凝治療，其余19例患者接受華法林、低分子肝素抗凝治療，前者的用量為2.5～5mg /d，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）為2～3，根據(jù)患者具體情況決定用藥時(shí)間，短則1個(gè)月，長(zhǎng)則1～2年甚至終生用藥；后者的用量為4000u或6000u，1次/12h，皮下注射，7～10d為1個(gè)療程，兩者重疊用藥至少5d。

2 結(jié) 果

本組50例患者中，5例死亡，45例接受治療的患者中共有38例獲得包括癥狀、體征及輔助檢查的臨床改善，5例無(wú)明顯改善，2例后期失去隨訪。

3 討 論

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。隨年齡增加，心力衰竭、惡性腫瘤等發(fā)病率增加，使患者制動(dòng)及高凝狀態(tài)使肺栓塞發(fā)病率明顯增高。肺栓塞的危險(xiǎn)因素包括：外科手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期制動(dòng)和臥床、肥胖、服用激素類藥物、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病以及惡性腫瘤等[1,2]。肺栓塞的最常見誘因?yàn)橄轮獶VT，肺栓塞癥狀和體征通常無(wú)特異性，具備胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)癥典型患者較少，多數(shù)為非特異性癥狀，如胸悶、氣短、暈厥，易誤診為冠心病、肺心病等。造成誤診率較高。體格檢查時(shí)應(yīng)注意呼吸頻率，發(fā)紺、下肢腫脹情況。心電圖大多為一過性的動(dòng)態(tài)變化，具備典型的SⅠQⅢTⅢ者較少見。其他的輔助檢查包括D-二聚體、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖、X線、肺CT、肺灌注/通氣顯像和選擇性肺動(dòng)脈造影。D-二聚體是纖維蛋白降解的終產(chǎn)物，陽(yáng)性結(jié)果可見于包括肺栓塞在內(nèi)的多種疾病，如肺心病、冠心病及腦梗死及其他有血栓形成的疾病。

本文中D-二聚體增高者44例（88.0%），與國(guó)外報(bào)道基本一致[3]。檢測(cè)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)異常者44例，間接征象者39例，31例患者治療后明顯改善。所以，動(dòng)態(tài)觀察超聲心動(dòng)圖對(duì)肺栓塞診斷和判斷療效有重要價(jià)值[4]。肺栓塞X線檢查有肺部陰影、局肺血流減少、心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、胸腔積液、膈肌上升等異常表現(xiàn)，局部血流減少、肺動(dòng)脈高壓具有診斷價(jià)值，本文X線發(fā)現(xiàn)異常者占74%，但多為非特異性改變，對(duì)診斷幫助不大。肺動(dòng)脈螺旋CT造影及選擇性肺動(dòng)脈造影對(duì)肺栓塞的診斷敏感性較高。

關(guān)于肺栓塞的診斷，應(yīng)高度懷疑該病的情形包括：下肢靜脈血栓形成；心臟病患者出現(xiàn)無(wú)誘因性呼吸困難加重；原無(wú)心肺疾病，不能用哮喘或心力衰竭來解釋的突發(fā)呼吸困難。應(yīng)疑診為肺栓塞的情形為DVT以外的其他高凝因素，對(duì)此類患者應(yīng)常規(guī)查心電圖、血?dú)夥治?、D-二聚體及超聲心動(dòng)圖，以篩檢可疑患者；陽(yáng)性者行肺灌注/通氣顯像或CTPA檢查，有條件時(shí)行選擇性肺動(dòng)脈造影。

該病確診后應(yīng)立即治療，除給予積極的對(duì)癥治療措施外，以應(yīng)用低分子肝素皮下注射和華法林口服抗凝治療為主，發(fā)病2周以內(nèi)的患者給予溶栓治療，必要時(shí)采取手術(shù)治療的方法。

[1]Turpie AG,Chin BS,Lip GY.Venous thromboembolism: pathophysiology,clinical features and prevention[J].BMJ,2002,325(7369): 887-890.

[2]胡云建,陶鳳榮,王厚東,等.D-二聚體測(cè)定在肺栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2002,25(2):95-97.

[3]Quinn DA,Fogel FB,Smith CD,et al.D-dimers in the diagnosis of pulmonary embolism[J].Am J Respir Crit Care Med,1999,159 (5 Pt 1):1445-1447.

[4]鄒彩萍.急性肺栓塞超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)變化觀察[J].中國(guó)超聲診斷雜志,2005,6(9):693-694.

R563.5

：B

：1671-8194（2013）02-0104-02