尹懷林

（四川成都市新津縣紅十字醫(yī)院，四川 成都 611432）

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)失穩(wěn)導(dǎo)致前交叉韌帶重建失敗原因中的組織學(xué)因素

尹懷林

（四川成都市新津縣紅十字醫(yī)院，四川 成都 611432）

目的 研究分析膝關(guān)節(jié)后外側(cè)失穩(wěn)導(dǎo)致前交叉韌帶重建術(shù)失敗的原因，重點(diǎn)探究其中的組織學(xué)原因。方法 選取 2011 年 6 月至2012 年 7 月我院收治的 28 例膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角伴前交叉韌帶損傷的患者，進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)仍失穩(wěn)，予關(guān)節(jié)鏡下再次重建，術(shù)中取交叉韌帶移植體觀察，術(shù)后隨訪 1 年，行內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)、Cooper試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，用 Lysholm 評(píng)分以及 IKDC 評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 28 例患者重建失敗后的前交叉韌帶的移植物里的膠原細(xì)胞少，組織水腫，血管稀少；重建成功后的移植體膠原細(xì)胞多，血管較豐富。內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)顯示 28 例患者屈膝 0°以及 30°時(shí)與健側(cè)相比均未見顯著差異；Cooper試驗(yàn)顯示屈膝 30°有 4 例患者外旋稍不穩(wěn)。而屈膝 90°與健側(cè)膝關(guān)節(jié)相比未見明顯失穩(wěn)?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后可屈曲 80° ～125°，平均可屈膝 105°；可伸膝 0° ～4°，平均伸膝 3°。術(shù)后 Lysholm 評(píng)分為 50～95 分，平均為 85.2 分；術(shù)后 IKDC 評(píng)分為 40～91 分，平均 82 分。結(jié)論 合并后外側(cè)失穩(wěn)的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)失敗的主要組織學(xué)原因是忽視對(duì)膝關(guān)節(jié)的其他組織結(jié)構(gòu)的外傷，尤其要注意對(duì)后外側(cè)角的重建，是前交叉韌帶重建成功的關(guān)鍵組織學(xué)因素。

膝關(guān)節(jié)重建術(shù)；前交叉韌帶；后外側(cè)角

骨外科每年有超過15萬患者進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)，這個(gè)手術(shù)已經(jīng)成為骨外科十分成熟的技術(shù)。但是目前臨床上有些膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的重建術(shù)術(shù)后效果仍不是十分令人滿意，膝關(guān)節(jié)仍有輕微的失衡以及失穩(wěn)。因?yàn)榛颊咴趽p傷膝關(guān)節(jié)的時(shí)候不僅往往不是單純的前交叉韌帶損傷，同時(shí)也伴隨著其他組織結(jié)構(gòu)的副損傷，其中后外側(cè)角對(duì)膝關(guān)節(jié)的平衡以及穩(wěn)定性起著極大的影響作用。隨著臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的深入，以及對(duì)后外側(cè)角的力學(xué)、解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識(shí)，對(duì)外側(cè)角修復(fù)重建的研究也日漸增多。本人旨在分析我院自2011年6月至2012年7月收治的28例膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角伴前交叉韌帶損傷的患者進(jìn)行研究，分析膝關(guān)節(jié)后外側(cè)失穩(wěn)導(dǎo)致前交叉韌帶重建術(shù)失敗的原因，重點(diǎn)探究其中的組織學(xué)原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月至2012年7月我院收治的28例膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角伴前交叉韌帶損傷的患者，行前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)仍失穩(wěn)。其中男18例，女10例；年齡為27～60歲，平均年齡為38歲。28例患者兩次手術(shù)之間相距6～10個(gè)月，平均8個(gè)月。28例患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為80°～100°，平均活動(dòng)度為98°。28例患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈膝0°時(shí)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)的外側(cè)成角比健側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度多15°。在屈膝30°以及90°時(shí)進(jìn)行外旋試驗(yàn)比健側(cè)的外旋度多超過15°，充分表明膝關(guān)節(jié)的前交叉韌帶重建失敗，后外側(cè)角嚴(yán)重不穩(wěn)。

1.2 方法

28例患者經(jīng)過完善術(shù)前檢查后，均先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，顯示前交叉韌帶松弛，膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，取前交叉韌帶的移植體少許進(jìn)行病理檢查，決定行二次膝關(guān)節(jié)重建術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)清理關(guān)節(jié)腔。28例患者的后外側(cè)角重建采用解剖重建，切開股二頭肌的長(zhǎng)頭腱后方，尋找腓總神經(jīng)并游離保護(hù)，使用交叉韌帶重建定位器定位后自腓骨小頭向后打入克氏針，后顯露脛骨上段后外側(cè)部以及腓骨小頭后內(nèi)側(cè)部，將定位器置于腘肌腱溝中相當(dāng)于腘肌腱結(jié)合點(diǎn)處，從Gerdy’s結(jié)節(jié)內(nèi)外5mm處各打1顆克氏針，定位在腘肌腱以及腓側(cè)副韌帶的股骨附著處的中點(diǎn)向股骨內(nèi)側(cè)髁側(cè)鉆孔，擰入松質(zhì)骨螺釘待用，將同種異體肌腱取出，在患膝屈膝60°并外旋20°的位置下自脛骨前方骨孔穿入，向下穿入腓骨小頭后緣骨孔，用可吸收螺釘擰入脛骨前方骨孔固定，后擰緊松質(zhì)骨螺釘[1]。術(shù)后用外固定將患肢固定在伸膝位2周，2周后改可用鉸鏈樣外固定支架固定并進(jìn)行一定的功能鍛煉，支架外固定至少6周，以防患膝受到外翻外旋的應(yīng)力損傷。術(shù)后隨訪1年，1年后對(duì)28例患者進(jìn)行內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)、Cooper試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，用Lysholm評(píng)分以及IKDC評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

28例患者重建失敗后的前交叉韌帶的移植物里的膠原細(xì)胞少，組織水腫，血管稀少；重建成功后的移植體膠原細(xì)胞多，血管較豐富。內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)顯示28例患者屈膝0°以及30°時(shí)與健側(cè)相比均未見顯著差異；Cooper試驗(yàn)顯示屈膝30°有4例患者外旋稍不穩(wěn)。而屈膝90°與健側(cè)膝關(guān)節(jié)相比未見明顯失穩(wěn)?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后可屈曲80°～125°，平均可屈膝105°；可伸膝0°～4°，平均伸膝3°。術(shù)后Lysholm評(píng)分為50～95分，平均為85.2分；術(shù)后IKDC評(píng)分為40～91分，平均82分。

3 討 論

目前前交叉韌帶重建術(shù)是較成熟的外科術(shù)式，但是后外側(cè)重建修復(fù)仍處于臨床觀察期，因?yàn)樵缙诘碾旃潭ㄐg(shù)限制了膝關(guān)節(jié)的外旋內(nèi)翻，目前臨床推薦解剖重建[2]。盡管膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但可對(duì)其解剖概念進(jìn)行簡(jiǎn)化，腓側(cè)副韌帶可防止發(fā)生膝內(nèi)翻，腘肌腱以及腘腓韌帶是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)平穩(wěn)的保證，因而解剖重建后外側(cè)角關(guān)鍵是恢復(fù)這三者的解剖關(guān)系以及功能。我們的二次重建術(shù)中把握好了這三者的關(guān)系，故手術(shù)順利完成。

前交叉韌帶重建失敗有很多因素可以影響，有作者研究認(rèn)為后外側(cè)角損傷未引起重視是其中一個(gè)重要組織學(xué)因素[3]。因?yàn)樵诤笸鈧?cè)不穩(wěn)時(shí)進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)使移植體負(fù)擔(dān)較大的異常載荷，致使重建術(shù)失敗。同時(shí)在重建前交叉韌帶時(shí)如果膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定性仍未恢復(fù)，則會(huì)產(chǎn)生異常的外旋應(yīng)力，使移植體形態(tài)改變，最終導(dǎo)致重建失敗。

本文研究發(fā)現(xiàn)在后外側(cè)不穩(wěn)時(shí)重建的前交叉韌帶，移植體均有松弛，膠原細(xì)胞少，血管少，故移植物與關(guān)節(jié)融為一體，而在修復(fù)后外側(cè)角后，移植體穩(wěn)固，膠原細(xì)胞增多，血管形成多。故前交叉韌帶重建是否能成功關(guān)鍵取決于相關(guān)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，特別是后外側(cè)結(jié)構(gòu)。忽視對(duì)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)損傷的修復(fù)易引起前交叉韌帶重建術(shù)的失敗。

[1]陳崢嶸.關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)[M].2版.上海:復(fù)幾大學(xué)出版社,2001:311-313.

[2]趙金忠.急性膝關(guān)節(jié)后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(1):62-65.

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