張益民 鄭一兵 胡通海

揚州大學醫(yī)學院附屬揚州友好醫(yī)院影像科，江蘇揚州 225000

隨著胸部CT 的常規(guī)檢查以及低劑量CT胸部健康篩查的臨床應用，對肺部小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率大大增加。但由于小結(jié)節(jié)的非特異性，使得對其良惡性的鑒別成為一個棘手問題。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢成為目前解決這一問題的有效途徑，在各級醫(yī)院得到了普遍應用。活檢方法及取材的的片面性，在臨床造成了一定的誤診率；同時因其并發(fā)癥的存在，也制約了向基層醫(yī)院的推廣及普及。如何在基層醫(yī)院的條件下提高CT引導下經(jīng)皮胸肺穿刺活檢的成功率及準確性，控制并發(fā)癥的產(chǎn)生和程度是本篇探討的主要目的。分析2011年5月—2012年4月間該院和分院收治的肺內(nèi)病灶行CT引導下經(jīng)皮肺活檢的患者20例臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組收集了從該院和分院肺內(nèi)病灶進行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢的患者20例，術(shù)前均行常規(guī)胸部X線及CT胸部平掃和薄層增強檢查，經(jīng)痰脫落細胞學、痰細菌學及纖維支氣管鏡等檢查未能明確病灶性質(zhì)。其中位于肺周圍的病灶最大者直徑約11 cm，最小者2.3 cm。20例患者中經(jīng)16排CT引導下肺穿刺活檢13例，男10例，女2例，雙排CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢7例，男5例，女2例。20例患者年齡49～72歲，平均年齡58.6歲。

1.2 肺穿刺方法

1.2.1 檢查前準備 常規(guī)檢查包括出凝血功能、血小板計數(shù)等，20例患者均無異常。術(shù)前討論及研究患者CT 片，確定穿刺部位、深度及路徑的預設計；特別要求所有患者均作胸部增強CT掃描，重點觀察病灶內(nèi)有無明顯的血管強化征象，預防穿刺后出血的產(chǎn)生。穿刺前對患者進行相關(guān)解釋，取得配合的同時，減少患者心理壓力及糾紛的可能性。對于咳嗽的患者應用鎮(zhèn)咳藥，緊張者給予鎮(zhèn)靜劑，在上述癥狀緩解后方可進行。

在該組患者中，穿刺前均訓練平穩(wěn)呼吸方法，CT掃描時刪除吸氣屏氣的聲音指令，采用自然呼吸狀態(tài)下進行。

1.2.2 改良的穿刺方法 根據(jù)病灶大小和位置，患者采取仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位。放置自制的帶間距為1 cm 金屬柵欄膠布貼于之前選定穿刺部位的皮膚上，應用薄層CT掃描條件（3 mm）對選定病灶進行局部掃描。

選定能避開肋骨、大血管、心臟及肺大泡的穿刺點及路徑。模擬穿刺途徑，測量進針穿刺角度，穿刺點皮膚距胸膜的距離，胸膜至病灶的最小及最大距離，明確進針的深度。先引入帶內(nèi)芯的套管針，根據(jù)測量的距離將套管針針尖穿刺到胸膜位置，行CT掃描確認穿刺點及穿刺角度和方向，適度調(diào)整后再將套管針穿刺到病灶的邊緣，再次CT掃描確認穿刺正確。用彈簧切割式活檢針經(jīng)套管針進入到病灶周緣，彈入帶側(cè)槽的內(nèi)針，觸動扳機切割標該組織，取出標本后換角度再次重復進行2～3次。術(shù)后再次行胸部CT平掃，以明確有無氣胸的產(chǎn)生，以便對癥處理。

該組與傳統(tǒng)穿刺方法主要改良之處：平靜呼吸狀態(tài)下的操作，適應于所以患者，而不受患者呼吸幅度大小的影響；套管針的應用，根據(jù)病灶位置使用7 mm 與10 mm 兩種不同長度穿刺套管針，以方便操作；穿刺三步曲：第一步套管針針尖穿刺到胸膜外緣后即行CT掃描定位，第二步進針到達病灶邊緣，再次掃描定位并根據(jù)影像適度調(diào)整到位；第三步用彈簧切割式活檢針經(jīng)套管針進行多次多方向活檢，這是穿刺成功與否的關(guān)鍵。

采用改良法經(jīng)皮肺穿刺的方法后，該組病灶取材成功率達到100%(20／20)。由于分次分段進針并經(jīng)過CT掃描定位，使得穿刺點更為精確，病灶取材率高，同時可明顯減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果

20例患者全部穿刺成功,取材成功率100%。20例中13例為腺癌,3例為鱗癌，1例為小細胞癌,慢性炎性改變2例。另有1例為出血、壞死,病理診斷不能明確，穿刺病理結(jié)果陽性率95%(19／20)。

2.2 穿刺并發(fā)癥

經(jīng)16排CT穿刺的患者總數(shù)13例，并發(fā)氣胸2例，均為少量氣胸，肺組織壓縮＜20%，未予特殊處理，臨床吸氧后自行吸收。未發(fā)生出血、皮下氣腫及血腫以及其它嚴重并發(fā)癥。

經(jīng)雙排CT穿刺患者總數(shù)7例，并發(fā)氣胸1例，均為少量氣胸可自行吸收，未發(fā)生咯血、皮下氣腫及血腫等并發(fā)癥。

在20例穿刺患者中，病灶位于兩下肺的9例，其余病灶位于上中肺野。該組并發(fā)癥發(fā)生率為15%（3/20）。改良法CT引導下行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對機器及病灶部位均無特殊要求。

3 討論

3.1 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢的優(yōu)點

對比其他病理相關(guān)檢查手段：支氣管鏡直視下肺活檢術(shù)、支氣管鏡針吸活檢術(shù)，由于肺周圍病變無法在直視下活檢，且手術(shù)風險及創(chuàng)傷較大，不能作為常規(guī)檢查診斷手段。利用CT引導下經(jīng)皮肺穿刺的方法禁忌性較小，操作相對簡單（機器及穿刺部位對穿刺成功率影響無統(tǒng)計學差異），可以提供較為準確的病理結(jié)果（該組準確率為95%）[1-2]，對于病灶＜2 cm 的肺癌診斷敏感性可達93.3%～96%[3]。同時對病灶的良惡性有較為明確的鑒別診斷，也可以指導日后相關(guān)化療方案的選擇，已成為較為成熟的肺部疾病診斷方法。

3.2 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢的并發(fā)癥

3.2.1 氣胸 氣胸是最常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生率是6%～43%[4]，該組樣本氣胸總發(fā)生率約為15%，明顯低于平均水平。這與該組采用改良法穿刺方法有關(guān)。根據(jù)病灶在肺內(nèi)的位置，通過測量選擇7 mm 與10 mm 兩種不同長度穿刺套管針，同時分次分段進針并經(jīng)CT掃描定位，使得進針造成的肺組織損傷大大降低而且并發(fā)癥輕微。該組發(fā)生的3例并發(fā)氣胸的患者程度均為少量，均可以自行吸收。

3.2.2 出血 出血是另一種常見的并發(fā)癥，包括病灶內(nèi)出血，針道出血、咯血，文獻統(tǒng)計發(fā)生率為26%～33%[4]。出血損傷主要是血管損傷，病灶內(nèi)及周圍血管，縱膈及胸膜血管。該組20例患者中無出血并發(fā)癥的產(chǎn)生，亦與采用改良法穿刺方法有關(guān)。術(shù)前常規(guī)胸部增強掃描，規(guī)劃穿刺進針點和穿刺深度角度，術(shù)中采用分次分段套管針穿刺并掃描定位，避開重要器官，是減少出血并發(fā)癥的主要因素。

3.3 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢的應用體會

3.3.1 術(shù)前相關(guān)檢查及準備 由于基層醫(yī)院條件有限，尤其是搶救條件的制約，在術(shù)前的檢查要嚴格遵循相關(guān)標準，對于凝血功能障礙者嚴禁進行穿刺檢查。要求所有患者均作胸部薄層增強CT掃描，重點觀察病灶內(nèi)有無明顯的血管強化征象，預防穿刺后出血的產(chǎn)生。

咳嗽者及緊張者要進行相關(guān)臨時藥物及心理治療，確認可耐受后進行。

3.3.2 呼吸訓練及術(shù)前討論 很多文獻記載，穿刺在吸氣屏氣條件下進行[5]，但在基層醫(yī)院，由于CT 機層數(shù)限制，一次掃描周期較長，加之患者身心因素，很難做到兩次掃描腫塊位置基本相同。該組訓練患者平靜緩慢呼吸，腫塊的波動幅度在可控范圍內(nèi)，對穿刺部位的影響較小，但由于采取這種動態(tài)狀態(tài)下的肺穿刺法，在確定穿刺部位時更要注意避開大血管、心臟及肺大泡。由于下肺活動度最大，對于兩下肺的病灶更要采取謹慎選擇態(tài)度，因此術(shù)前討論患者CT 片給予更合理的穿刺部位選擇極其重要。

3.3.3 多角度重復穿刺 精確引導穿刺套管針到達預設位置是穿刺成功的關(guān)鍵。先將套管針針尖穿刺到達胸膜層面，經(jīng)CT掃描確認和調(diào)整角度和進針深度可以提高穿刺成功率[6]。在套管針進入病灶周緣后，適度調(diào)整套管針角度進行多點穿刺切割活檢，可以取到病灶不同位置的組織送檢。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺由于標本取樣的局限性，是造成其漏診、誤診的主要原因，因此多角度，多點穿刺可以提供病灶內(nèi)不同部位的組織標本，提高診斷的正確性，同時利用套管針的方法可以避免多次經(jīng)皮穿刺，可以有效阻止氣胸等并發(fā)癥的產(chǎn)生[7-8]。

國內(nèi)外廣泛應用的CT引導下經(jīng)皮肺穿刺已證明了其在肺部疾病診斷的準確性、實用性及安全性，基層醫(yī)院開展這項相關(guān)檢查可以更好地為廣大病患提供優(yōu)質(zhì)服務，經(jīng)過該組改良后的CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)可以在較低檔次CT及醫(yī)療條件下進行操作，能夠在基層醫(yī)院中推廣及應用。

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