張海鄰* 謝燕京 黨翠云

（貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

射頻消融治療肝血管瘤37例的護(hù)理體會

張海鄰* 謝燕京 黨翠云

（貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

目的 探討 B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮集束射頻消融（RFA）治療肝血管瘤圍手術(shù)期的護(hù)理方案。方法 2008 年 7 月至 2010 年 8 月在 B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺集束射頻治療肝血管瘤共 37 例，41 個病灶，術(shù)后通過 B 超檢查及 CT 增強掃描評價 RFA 療效。結(jié)果 全部病例均順利完成 RFA 治療，所有病例均沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如：大出血、腹膜炎、膈肌損傷、肝膿腫等）。3 個月后隨訪，均完全緩解，緩解率達(dá)100%，腫瘤平均直經(jīng)縮小 65.3%。結(jié)論 在掌握好技術(shù)規(guī)范的前提下，RFA 治療肝血管瘤具有不需全麻、創(chuàng)傷小、患者易接受、安全、可靠等特點，可作為肝血管瘤治療的主要方法。

肝血管瘤；射頻消融；護(hù)理

肝臟最常見的良性腫瘤是肝血管瘤。從90年代以來，隨著醫(yī)療技術(shù)的普遍提高及影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其檢出率越來越高，現(xiàn)在外科醫(yī)師所面臨的問題就是尋求合理的治療方案。射頻消融（RFA）是在B超等影像手段引導(dǎo)下，將一特制射頻針穿刺達(dá)瘤體，高頻電流使組織離子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動，從而使電極周圍組織離子相互磨擦產(chǎn)生熱量，在局部產(chǎn)生高溫致瘤體組織凝固壞死，然后逐漸吸收、機化[1,2]。RFA以往在肝臟方面主要用于治療惡性腫瘤，是近年開展起來的高效而微創(chuàng)的腫瘤治療技術(shù)[3,4]，現(xiàn)將2008年7月至2010年8月在我科完成的37例肝血管瘤患者的治療做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共37例，男、女分別為16例、21例，年齡24～66歲。直徑3.0～9.5cm，平均6.2cm，一般都屬單發(fā)病灶，其中有3個病灶的1例，2個病灶的2例。22個右肝葉病灶，15個左肝葉病灶，其中3個S8段，2個S4段，2個S5段。12例術(shù)前有上腹胞脹不適、隱痛等癥狀。所有病例均經(jīng)B超及增強CT確診。RFA篩選條件：①診斷明確，直徑＞5cm，或病灶位于肝表面＞3cm者。②肝功能為Child-A級，血清腫瘤標(biāo)志物陰性，凝血機制正常。③B超下病灶清晰，邊界清楚，可避開胃腸道、大血管、膽囊、隔肌、肝門。④患者不愿開腹手術(shù)但治療愿望強烈者。

1.2 設(shè)備

RITA MODELF型射頻儀（美國）；StarBurst SDE帶鞘集束射頻消融針；PhiliPs —iu22B型超聲探測儀。

1.3 方法

手術(shù)前禁飲、禁食6h，肌內(nèi)注射杜冷丁50mg。根據(jù)B超顯示的病灶部位、大小、毗鄰關(guān)系，為患者設(shè)計體位、穿刺點和安全的進(jìn)針路徑。局麻后，全程B超實時引導(dǎo)、監(jiān)控下避開腸管、膈肌、大血管、膽道，每針用時5.5～15min。術(shù)后酌情予保肝、抗炎治療3～7d。術(shù)后1周、3月復(fù)查B超和CT增強掃描。

1.4 療效判斷

①患者一般情況，包括術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)、并發(fā)癥和癥狀改變，術(shù)中超聲造影示腫瘤內(nèi)無造影劑強化。②定期行B超和增強CT檢查，觀察血管瘤形態(tài)學(xué)變化，計算其縮小百分比。

2 護(hù)理要點

2.1 術(shù)前及術(shù)中護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前8～12h禁食，完善術(shù)前檢查，如肝腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血機制、傳染病、心電圖、胸片、CT等檢查；術(shù)前評估排除手術(shù)禁忌證；穿刺部位皮膚的清潔、無破損，必要時備皮。囑患者術(shù)中放松心情，保持平穩(wěn)呼吸。訓(xùn)練患者穿刺時呼吸配合，避免穿刺時咳嗽。

2.1.2 心理護(hù)理

由于患者對手術(shù)的不了解，擔(dān)心術(shù)中會出現(xiàn)意外或疼痛，而存在焦慮、恐懼心理，護(hù)理人員必須要給患者講解該治療的作用、原理及治療過程，術(shù)中配合及術(shù)后注意事項，以及該手術(shù)的優(yōu)點，還可介紹成功病例，告知患者積極愉快的心情、穩(wěn)定的情緒可降低治療的反應(yīng).消除患者的不安和恐懼心理，取得其積極配合。

2.2 術(shù)中配合

安撫患者放松心情，幫助其擺放體位，妥善固定好負(fù)極板；當(dāng)穿刺時，指導(dǎo)患者屏住呼吸，盡量避免咳嗽；準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、鎮(zhèn)靜止痛藥、心血管類藥物、止血藥、液體及局部降溫用的冰袋等，同時密切觀察患者疼痛反應(yīng)情況進(jìn)行評估，報告醫(yī)師酌情給予止痛劑；防止術(shù)中惡心嘔吐，如患者出現(xiàn)惡心嘔吐情況應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，以防窒息；術(shù)中定時檢查接觸負(fù)極板的皮膚情況，并詢問患者有無灼熱感預(yù)防電灼傷發(fā)生?；颊咝g(shù)中常規(guī)吸氧，保持輸液通暢，術(shù)中嚴(yán)密根椐心電監(jiān)護(hù)儀的動態(tài)變化，觀察生命體征變化及不良反應(yīng)，及時對癥處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察

①監(jiān)測生命體征：術(shù)后平臥2～4h，給予心電監(jiān)護(hù)和氧飽和度監(jiān)測，觀察心率、血壓、呼吸、體溫的變化，注意穿刺點有無出血，有無腹痛情況；如出血面色蒼白、脈搏細(xì)速、出冷汗等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)師，積極處理。②并發(fā)癥觀察及處理：a.膽漏：患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹膜炎體征時應(yīng)警惕膽漏發(fā)生，可行B超或CT檢查明確，給予積極引流，抗炎營養(yǎng)支持治療；b.氣胸：術(shù)中穿刺針損傷膈肌，而出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降，可行X線檢查，給予胸腔閉式引流。

2.3.2 飲食護(hù)理

術(shù)后注意營養(yǎng)均衡，進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。

2.2.3 出院指導(dǎo)

注意休息，避免勞累，做到勞逸結(jié)合；出院后3個月避免重體力勞動，3個月后復(fù)診。

3 討 論

所有患者均順利完成射頻消融治療。射頻用時要根據(jù)患者的情況而定，平均每個病灶耗時47min。治療過程中部分患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、出汗，越靠近肝包膜腫瘤疼痛越明顯，于術(shù)中積極心理安撫并協(xié)助穩(wěn)定患者體位，防止患者突然改變體位導(dǎo)致射頻針損傷肝臟及其它腹腔臟器，并經(jīng)射頻針注射道注入利多卡因后，大多癥狀能明顯改善；術(shù)中未出現(xiàn)麻醉效果不理想的情況。術(shù)中5例患者出現(xiàn)惡心、干嘔等癥狀，治療暫停即緩解，后又恢復(fù)治療。

腹腔出血是最重要的并發(fā)癥，肝血管瘤血運豐富，射頻針穿人瘤體可能引發(fā)出血，故術(shù)后在密切觀察腹部體行征同時，需緊密監(jiān)測生命征的動態(tài)變化，因老年患者腹部體征常常不能準(zhǔn)確而及時地反映出腹膜炎情況，故在出現(xiàn)心率突然增快，血壓下降，及時查血常規(guī)，了解血紅蛋白水平，再結(jié)合腹痛及腹脹等情況，盡早診斷并予以處理。由于組織射頻術(shù)后炎癥、水腫，肝被膜張力增加，部份患者術(shù)后疼痛劇烈，在排除膽瘺及出血情況下及時予心理安撫及止痛治療。本組有17例患者出現(xiàn)疼痛，6例疼痛明顯，給予鎮(zhèn)痛藥物后緩解。術(shù)后第1天所有患者ALT及白細(xì)胞輕度升高，1周后復(fù)查均已達(dá)到正常水平。出現(xiàn)低熱的有12例，主為熱凝區(qū)域組織壞死所產(chǎn)生的致熱源吸收引起。我們觀察到發(fā)熱持續(xù)時間與程度與腫塊大小呈正相關(guān)。體溫在＞38.5℃時，可用物理降溫，鼓勵患者多喝水，術(shù)后3～5d恢復(fù)正常。

所有病例3月后都進(jìn)行隨訪，均健康生存。36例術(shù)后影像檢查腫瘤消失，1例則有＜1cm殘留灶，連續(xù)觀察半年無增大。術(shù)前有癥狀的11例患者中，7例癥狀完全消失，余4例明顯改善。均未出現(xiàn)大出血、膈肌損傷、氣胸、腹膜炎、肝膿腫、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

射頻治療具有微創(chuàng)手術(shù)特點，創(chuàng)傷及痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快及患者易接受等優(yōu)點。避免了開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、患者恢復(fù)相對慢等情況，對有癥狀或生長速度較快的小的肝臟海綿狀血管瘤進(jìn)行RFA治療，相較開腹手術(shù)而言，其安全、可靠。但術(shù)前須向患者及家屬交待清病情及治療情況以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，而對于肝血管瘤RFA的護(hù)理重點，主在于術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的觀察，以便及時處理。

[1]Rose DM,Allegera DP,Bostiek PJ,et a1.Radiofregneney ablation: a novel primary and adjunctive ablative technique for hepatic malignancies[J].Am Surg,1999,65(5):1009-1014.

[2]Livraghi T,Goldberg SN,Lazzaroni S,et a1.Hepatoc ellular carcinoma:radio-frequency ablation of medium and large lesions[J]. Radiology,2000,214(2):761-768.

[3]朱張茜,裘持家,陳亮.彩色多普勒超聲對集束電極射頻治療肝癌的療效觀[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2002,18(6):558-559.

[4]夏鋒,陳媛媛,馬寬生,等.肝血管瘤的多途徑射頻消融治療[J].肝膽外科雜志,2009,17(4):134-135.

R473.73

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：1671-8194（2013）02-0361-02

*通訊作者