劉 欣 師 良

（寶雞市中心醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心，陜西 寶雞 721000）

醫(yī)院結(jié)算信息平臺的開發(fā)及應(yīng)用

劉 欣 師 良

（寶雞市中心醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心，陜西 寶雞 721000）

目的 探討優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的信息平臺。方法 采用 PowerBuilder 11.5 作為前臺程序開發(fā)工具，PowerDesigner 12.5 作為后臺數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)、建模工具，我院對醫(yī)院結(jié)算信息平臺程序的設(shè)計(jì)是以建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算為基礎(chǔ)，開發(fā)醫(yī)院結(jié)算信息平臺。結(jié)果醫(yī)院結(jié)算信息平臺主要包括醫(yī)保審核、醫(yī)保結(jié)算和醫(yī)保接口模塊，可與醫(yī)保農(nóng)合主管部門的信息進(jìn)行及時有效地對接，快速、準(zhǔn)確完成醫(yī)保結(jié)算，提高了工作效率，節(jié)約了人力成本。結(jié)論 我院自主開發(fā)的醫(yī)院結(jié)算信息平臺完善了財務(wù)流程，方便患者結(jié)算，同時也提高了醫(yī)院的工作效率。

醫(yī)院結(jié)算信息化；自主研發(fā)；應(yīng)用

近年來，隨著醫(yī)療體制改革的迅速發(fā)展，醫(yī)保制度不斷得到調(diào) 整和完善，而政策不斷變化導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算公式也隨之不斷發(fā)生變化，這就要求醫(yī)保工作人員必須及時了解并熟練掌握醫(yī)保政策的結(jié)算比例[1]。但是由于每種政策的結(jié)算比例各不相同，僅憑人工操作結(jié)算不僅工作效率低，還易造成差錯，無形中增加了醫(yī)保工作人員的工作量。因此，我院網(wǎng)絡(luò)管理中心結(jié)合醫(yī)保農(nóng)合主管部門發(fā)布的醫(yī)保結(jié)算政策特點(diǎn)，集中人力在我院和該部門之間搭建起了一個醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)平臺，旨在能夠及時有效準(zhǔn)確地完成各項(xiàng)醫(yī)保農(nóng)合政策的變更，大大節(jié)省財力。

1 醫(yī)院結(jié)算管理中存在的問題

由于每個地區(qū)的醫(yī)保政策不同，醫(yī)保工作人員不僅需要了解，并且要熟練掌握每種醫(yī)保政策，進(jìn)而增加了醫(yī)保工作人員的工作量，也增加了不必要的工作人員。僅寶雞市為例，本市參保類型包括工傷、農(nóng)合、農(nóng)合單病種、離休、少兒醫(yī)保、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、學(xué)生醫(yī)保、生育保險及住院持卡共10種，每種政策的結(jié)算比例都各不同，僅憑人工操作結(jié)算，不僅工作效率低，而且出錯概率很大[2]，患者結(jié)算等候時間過長而引起不必要的糾紛。

隨著醫(yī)療保險制度的不斷深化，我市出現(xiàn)了多種參保形式，隨之而來的是不同的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方法，由于醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的復(fù)雜性、多變性，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)不能利用現(xiàn)有信息，應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的分賬核算，每個醫(yī)?；颊哔M(fèi)用的人工分賬核算需要較長的時間，住院患者出院后經(jīng)常需要延誤數(shù)天才能結(jié)算；如發(fā)生費(fèi)用清單的變化，則需要人工重新計(jì)算，還將花費(fèi)更多的時間，常常導(dǎo)致醫(yī)?；颊咭?yàn)榻Y(jié)賬等候、排隊(duì)等現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)保工作人員的高強(qiáng)度工作，仍不能滿足醫(yī)保費(fèi)用的及時結(jié)算，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的醫(yī)保管理工作[3]。隨著醫(yī)保患者的逐年增加，人工分賬結(jié)算已經(jīng)成為醫(yī)保管理工作的薄弱環(huán)節(jié)；醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方面存在的問題，經(jīng)常引起患者及家屬的不滿，難以達(dá)到醫(yī)院信息化管理的要求，阻礙了醫(yī)保管理工作的開展，既影響醫(yī)院的醫(yī)保管理，也影響了醫(yī)院的形象。

醫(yī)保結(jié)算工作是醫(yī)院管理運(yùn)營的重要環(huán)節(jié)之一，各類醫(yī)保、農(nóng)合保險種類繁多，相關(guān)政策、結(jié)算辦法也不統(tǒng)一，主要體現(xiàn)為差錯率高、耗時費(fèi)力、工作效率低下為特點(diǎn)的工作模式。審核過程中難免會因?yàn)閭€人主觀判斷有偏差而出現(xiàn)審核結(jié)果不同；審核結(jié)果的不同直接導(dǎo)致結(jié)算結(jié)果的不同，而且結(jié)算過程中難免會出現(xiàn)手工計(jì)算出錯，工作效率低，患者等候時間長，導(dǎo)致患者滿意度低，服務(wù)質(zhì)量不高。

2 醫(yī)院結(jié)算信息平臺總體設(shè)計(jì)

基于上述醫(yī)院結(jié)算管理中存在的諸多問題，引進(jìn)計(jì)算機(jī)軟件來優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算工作十分必要。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理已成為醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)先地位及服務(wù)質(zhì)量水平的重要標(biāo)志[4]。針對這一現(xiàn)狀，我院在仔細(xì)分析醫(yī)保政策、調(diào)查相關(guān)需求的基礎(chǔ)上，科室自主設(shè)計(jì)，獨(dú)立研發(fā)了醫(yī)院結(jié)算信息平臺。我院對醫(yī)院結(jié)算信息平臺程序的設(shè)計(jì)是以建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算為基礎(chǔ)：①測算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)必須真實(shí)可靠；②必須考慮到醫(yī)院自身發(fā)展的變化、收治結(jié)構(gòu)和合理的醫(yī)療行為以及人員變動帶來的對管理的影響；③測算的公式、口徑和方法必須統(tǒng)一；④測算結(jié)果必須溝通，達(dá)成共識。

3 醫(yī)院結(jié)算信息平臺的技術(shù)參數(shù)

本系統(tǒng)采用HP 388G7作為后臺服務(wù)器，Windows2003 64位操作系統(tǒng)，采用Oracle10G高性能數(shù)據(jù)庫作為后臺數(shù)據(jù)的存儲、交互、上傳、下載，運(yùn)用流行的圖形界面開發(fā)工具PowerBuilder（簡稱PB）11.5作為本系統(tǒng)前臺程序開發(fā)工具，PowerDesigner 12.5作為后臺數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)、建模工具，PLSQL Developer 8.0作為數(shù)據(jù)操作工具。

4 業(yè)務(wù)分系統(tǒng)功能

主要包括醫(yī)保審核和醫(yī)保結(jié)算兩大審核結(jié)算系統(tǒng)。①醫(yī)保審核模塊，包含審核程序、比例維護(hù)程序、劑型維護(hù)程序，其中劑型維護(hù)程序用于維護(hù)向醫(yī)保中心系統(tǒng)中上傳的項(xiàng)目及藥品。②醫(yī)保結(jié)算模塊，包含縣區(qū)和市級不同的結(jié)算公式，以及相應(yīng)的字典維護(hù)模塊、查詢及報表模塊。③醫(yī)保接口模塊，包含患者信息上傳模塊和系統(tǒng)信息模塊上傳模塊；前者上傳持卡患者的住院和費(fèi)用信息，后者上傳HIS藥品目錄、材料目錄、操作員、醫(yī)生、科室等信息，期間根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整審核及結(jié)算模塊進(jìn)行算法調(diào)整。④增加農(nóng)合結(jié)算的系統(tǒng)部署，需求調(diào)查，流程調(diào)研，數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)。

同時，針對醫(yī)保農(nóng)合主管部門的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的不斷變化，我院對結(jié)算信息平臺作出相應(yīng)的技術(shù)調(diào)整，及時有效地進(jìn)行對接，主要包括：①醫(yī)保農(nóng)合主管部門未使用信息系統(tǒng)時：本醫(yī)院結(jié)算信息平臺在醫(yī)院開始使用，使用計(jì)算機(jī)軟件管理醫(yī)保結(jié)算更快捷、更便利、更準(zhǔn)確。②醫(yī)保農(nóng)合主管部門使用信息系統(tǒng)時：我院對結(jié)算信息平臺及時作出技術(shù)調(diào)整，將院內(nèi)系統(tǒng)與醫(yī)保農(nóng)合主管部門系統(tǒng)即時以文件方式的進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，這樣對文件和中間服務(wù)器的可靠性要求較高，但提高了工作效率、合理安排人力、為患者節(jié)省了結(jié)算時間。③醫(yī)保農(nóng)合主管部門變更信息系統(tǒng)時：我院結(jié)算信息平臺可做數(shù)據(jù)接口、視圖，將原來的文件交互改變?yōu)楝F(xiàn)在的視圖交互，提高了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)了傳輸?shù)陌踩?；由以前的院?nèi)向醫(yī)保處傳遞數(shù)據(jù)變換成兩者之間相互交換數(shù)據(jù)，即通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)將結(jié)算明細(xì)回傳至醫(yī)保處，醫(yī)保處返回結(jié)算結(jié)果，這樣一來，既保持了院內(nèi)財務(wù)數(shù)據(jù)的一致性、規(guī)范了醫(yī)保目錄，也有效提高了醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確率。

5 醫(yī)院結(jié)算信息平臺的目標(biāo)

我院開發(fā)醫(yī)院結(jié)算信息平臺的最終目標(biāo)為：①患者出院從護(hù)士站辦理出院到結(jié)算科提取結(jié)算信息最終結(jié)算只用5分鐘，簡化了結(jié)算流程，節(jié)省患者結(jié)算時間，做到直通車服務(wù)。②雙結(jié)算完整醫(yī)院財務(wù)流程，避免醫(yī)?？婆c財務(wù)科之間出現(xiàn)算與結(jié)不符。③雙向驗(yàn)證提高了結(jié)算時數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，確保我院結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保處預(yù)結(jié)數(shù)據(jù)一致，避免產(chǎn)生錯誤。④提高工作人員的工作效率，可以合理地進(jìn)行人力資源整合，節(jié)約人力成本。⑤保障患者能準(zhǔn)確、及時進(jìn)行結(jié)算；在此前提下，優(yōu)化結(jié)算流程，減少結(jié)算時間，減少手工錄入情況的出現(xiàn)，降低操作員的工作量。

6 醫(yī)院結(jié)算信息平臺的應(yīng)用

目前全國主要省市都開通了醫(yī)保網(wǎng)上結(jié)算系統(tǒng)，在全民醫(yī)保的趨勢下，以及現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算程序不完善的情況下，我院自主開發(fā)了院內(nèi)全費(fèi)別的醫(yī)保結(jié)算程序，完善財務(wù)流程，方便患者結(jié)算的同時，也提高了醫(yī)院的工作效率。①患者在結(jié)算時簡化流程，縮短患者在院的結(jié)算時間，做到直通車服務(wù)。②雙結(jié)算完整醫(yī)院財務(wù)流程，避免醫(yī)?？婆c財務(wù)科之間出現(xiàn)算與結(jié)不符。③雙向驗(yàn)證提高了結(jié)算時數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，確保本院結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保處預(yù)結(jié)數(shù)據(jù)一致，杜絕錯誤的產(chǎn)生。④提高了醫(yī)保科工作人員的工作效率，可以合理的進(jìn)行人力資源整合，節(jié)約人力成本。⑤保障患者能準(zhǔn)確、及時進(jìn)行結(jié)算；在此前提下，優(yōu)化結(jié)算流程，減少結(jié)算時間，減少手工錄入情況的出現(xiàn)，降低操作員工作量[5]。⑥本科室自主研發(fā)的系統(tǒng)在面對政策變更時，科室研發(fā)小組及時按照政策的變更對本系統(tǒng)做出相應(yīng)修改，具有主動性、及時性。

總之，我院開發(fā)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)與各醫(yī)院現(xiàn)有信息管理系統(tǒng)銜接良好，顯著提高了醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的效率和準(zhǔn)確率，降低了工作人員的勞動強(qiáng)度，提高了醫(yī)院醫(yī)保管理水平，受到醫(yī)院及患者的好評，具有廣泛的應(yīng)用前景和較高的實(shí)用性。

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