李 軒 孫 健

（廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

膽道結(jié)石癥、膽道腫瘤的外科治療探討

李 軒 孫 健

（廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

膽道結(jié)石癥、膽道腫瘤是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái)隨著各種先進(jìn)檢查技術(shù)、設(shè)備及研究手段的應(yīng)用與改進(jìn)，膽道結(jié)石癥、膽道腫瘤的診療水平有了明顯的提高，但目前仍面臨很多問(wèn)題。本文就主要的膽道系統(tǒng)疾病膽結(jié)石及膽道腫瘤近年來(lái)外科治療方法發(fā)展進(jìn)行探討。

膽道結(jié)石；膽道腫瘤；外科手術(shù)

膽石癥、膽道腫瘤是外科臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái)隨著各種檢查技術(shù)、相關(guān)設(shè)備及研究手段的應(yīng)用與改進(jìn)，膽道疾病的診療水平有了明顯的提高。尤其是微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用使許多膽道疾病的治療水平有較大的提高。本文就主要的膽道系統(tǒng)疾病膽結(jié)石及膽道腫瘤近年來(lái)外科治療方法發(fā)展進(jìn)行探討。

1 膽石癥

膽管或膽囊產(chǎn)生膽結(jié)石從而引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀的疾病，稱為“膽石癥”膽石癥的成因迄今尚未完全明確，研究表明膽石癥的發(fā)生與代謝、飲食、感染等因素密切相關(guān)，近年來(lái)隨著國(guó)人的生活條件及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，膽石癥的發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì)，尤其是膽囊結(jié)石的發(fā)生率顯著增高。按發(fā)生的部位來(lái)分，可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中膽囊結(jié)石約占全部結(jié)石的50%左右。

1.1 膽囊結(jié)石的外科治療

腹腔鏡的應(yīng)用使膽囊結(jié)石的治療發(fā)生了革命性的變化，隨著技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）逐漸成為膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們對(duì)健康要求不斷提高和相關(guān)研究的深入，該方法的諸多不足逐漸受到關(guān)注，如并發(fā)消化不良、反流性胃炎等疾病，嚴(yán)重影響了術(shù)后患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使膽囊結(jié)石的治療方案不斷發(fā)展和豐富，例如腹腔鏡保膽取石術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，最重要的是保留了膽囊功能從而避免切除膽囊所帶來(lái)的諸多并發(fā)癥。

1.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療一直是膽道外科的難點(diǎn)，劉允怡[1]等提出，肝內(nèi)膽管結(jié)石病的三點(diǎn)治療原則：①盡量取凈結(jié)石，去除病灶；②解除梗阻、矯正狹窄；③通暢引流、防治復(fù)發(fā)。根據(jù)不同的病癥進(jìn)行合理的個(gè)體化治療。2007年《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[2]提出的手術(shù)方法主要有4種：①膽管切開(kāi)取石術(shù)；②肝部分切除術(shù)；③肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)；④肝移植術(shù)。隨著腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的發(fā)展鏡下膽總管切開(kāi)肝內(nèi)膽管取石，手術(shù)創(chuàng)傷小、感染率低，已經(jīng)成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方法。肝切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段，尤其對(duì)于病情反復(fù)及嚴(yán)重的患者。但肝切除術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生率較高，所以詳細(xì)術(shù)前評(píng)估顯得尤為重要。肝移植是少數(shù)肝膽管結(jié)石引起的終末期肝病患者的最后的治療方法。纖維膽道鏡的進(jìn)步可使膽道鏡直接進(jìn)入3級(jí)、4級(jí)肝管取石，結(jié)合震波碎石、微波碎石及激光碎石系統(tǒng)等手段幫助取凈結(jié)石已經(jīng)成為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的重要輔助手段。

1.3 肝外膽管結(jié)石的外科治療

肝外膽管結(jié)石多為繼發(fā)性結(jié)石，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多已經(jīng)逐漸被新的手術(shù)技術(shù)所替代，十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)(EST)術(shù)，痛苦小、重復(fù)性好、病死率低、恢復(fù)快、不用全身麻醉，而內(nèi)鏡下乳頭肌球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)，保留了十二指腸乳頭括約肌，不會(huì)出現(xiàn)出血和穿孔的并發(fā)癥[3]。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)；EST+LC：或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡兩鏡聯(lián)合技術(shù)、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡“三鏡聯(lián)合”等技術(shù)的發(fā)展，在膽管結(jié)石治療中起到了重要作用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)+腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)(LC+LCBDE)既不切開(kāi)膽總管，又未破壞Oddi’s括約肌的完整性，探查膽道后常規(guī)方法閉合膽囊管，手術(shù)創(chuàng)傷小[4]；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管結(jié)石后Ⅰ期縫合也是今后發(fā)展的重要方向。雖腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)已較為成熟，但單一技術(shù)都有一定的局限性，各種內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合，微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式結(jié)合等聯(lián)合治療方式成為主流發(fā)展趨勢(shì)，根據(jù)患者的具體情況選擇應(yīng)用，既能最大限度地發(fā)揮微創(chuàng)治療方式的優(yōu)越性，又能保證手術(shù)的效果和患者安全[5]。

2 膽道腫瘤

膽道系統(tǒng)包括膽囊和膽道，后者又包括毛細(xì)膽管、肝內(nèi)膽管和肝外膽管。膽道系統(tǒng)的腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤。膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤，包括上皮來(lái)源的癌和間皮來(lái)源的肉瘤。而膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤絕大部分起源于上皮組織，所以癌最常見(jiàn)，比如：膽囊癌、膽管癌。通常所膽道系統(tǒng)惡性腫瘤多指原發(fā)于膽道系統(tǒng)的腫瘤。通常以左右肝管匯合部以上、以下來(lái)區(qū)分肝內(nèi)、外膽管。膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌、肝外膽管癌和膽總管壺腹癌等。

2.1 膽道良性腫瘤的治療

膽囊良性腫瘤少見(jiàn)，包括肌腺瘤病、息肉和乳頭狀瘤等。影像學(xué)上稱為膽囊息肉樣病變或膽囊隆起性病變。手術(shù)切除是膽道良性腫瘤的主要治療方法。

2.2 膽道惡性腫瘤的治療

膽道腫瘤發(fā)生的部位,通常分為膽管上段癌、中段及下段癌。現(xiàn)有資料表明以膽管上段癌亦被稱為肝門部膽管癌最為常見(jiàn)[6]，由于肝門部結(jié)構(gòu)復(fù)雜,因此肝門部膽管癌的外科治療任然是肝膽外科的難題[7]。目前已達(dá)成共識(shí)認(rèn)為擴(kuò)大根治性切除是爭(zhēng)取患者長(zhǎng)期存活的唯一有效方法[8]。肝移植是部分晚期肝門部膽管癌的治療方法之一，一旦肝門部膽管癌已伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則療效差。

膽囊癌是膽道常見(jiàn)腫瘤，好發(fā)于老年女性。手術(shù)切除是膽囊癌的唯一有效的治療[9]，膽囊癌早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，NⅠ期可行單純膽囊切除外，NⅡ～Ⅳ期應(yīng)該行肝十二指腸淋巴結(jié)清掃，2012年《肝膽管癌NCCN指南》[10]認(rèn)為淋巴結(jié)清掃范圍包括肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶、十二指腸后淋巴結(jié)(N1)，超出此范圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為不可切除。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)在中晚期膽囊癌患者中的應(yīng)用顯著延長(zhǎng)了患者的術(shù)后生存時(shí)間[11]。對(duì)于不能手術(shù)切除的病例只能采用姑息治療。經(jīng)內(nèi)鏡置管引流術(shù)和PTCD的應(yīng)用可以減輕黃疸，消除膽道內(nèi)高壓并改善肝腎功能，延長(zhǎng)患者生命,對(duì)與中、晚期膽管癌，或高齡患者，或合并其他嚴(yán)重疾病的不適于手術(shù)治療者[12]。

3 討 論

膽道結(jié)石、膽道腫瘤是最常見(jiàn)的膽道疾患，其外科診斷應(yīng)根據(jù)患者病史，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，如CT、MR、免疫組化，病理診斷，細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)。術(shù)前各項(xiàng)診斷結(jié)果匯總，術(shù)中病理組織取樣分析結(jié)果綜合給出明確疾病診斷。

膽道結(jié)石、膽道腫瘤治療應(yīng)以手術(shù)為主，隨著新技術(shù)和新理論的出現(xiàn)，外科治療技術(shù)有了新的發(fā)展和進(jìn)步。同時(shí)為進(jìn)一步提高治療效果，手術(shù)結(jié)合其他治療手段的聯(lián)合治療方式越來(lái)越多的應(yīng)用。

膽道腫瘤治療過(guò)程中手術(shù)結(jié)合放化療，放療尤其是置入粒子，對(duì)病理檢查提示切緣陽(yáng)性者，術(shù)后輔助放療較單純手術(shù)預(yù)后更好，同時(shí)可有效緩解腫瘤痛[13]。靶向藥物如表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑和抗腫瘤血管形成類藥物也成為具有潛力的治療藥物[14]。國(guó)外一項(xiàng)報(bào)道顯示輔助放化療聯(lián)合肝移植治療膽管癌，5年生存率高達(dá)82%[15]。新技術(shù)的發(fā)展提供了更多治療手段，射頻消融是HCC的一種微創(chuàng)、有效的治療方法，報(bào)道提示射頻消融術(shù)后1、6個(gè)月復(fù)查腫瘤較前明顯減小[16]。光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）主要基于“光敏藥物”對(duì)腫瘤細(xì)胞及正常組織細(xì)胞的不同親和性，從而實(shí)現(xiàn)光生化反應(yīng)選擇性地在腫瘤組織內(nèi)進(jìn)行，起到殺死腫瘤細(xì)胞的作用[17]。研究表明支架膽道引流結(jié)合PDT效果明顯，可使腫瘤縮小、重新恢復(fù)膽汁引流、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期[18]。

[1] 劉允怡,賴俊雄,劉曉欣.肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷與治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(7):540-541.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志,2007,6(2):156-161.

[3] 李紅陽(yáng),劉長(zhǎng)安.肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2011, 32(15):2071-2075.

[4] 高君,丁雪梅,孫文兵.膽總管結(jié)石的現(xiàn)代治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生, 2012,40(1):19-23.

[5] 秦明放,趙宏志,王慶.肝外膽管結(jié)石的系列化治療方案研究[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(1):24-28.

[6] 何宇,何振平.膽道腫瘤外科治療進(jìn)展[J].肝膽外科雜志,2010,18 (6):404-406.

[7] 黃志強(qiáng).當(dāng)今膽道外科的發(fā)展與方向[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2007,10(2): 93-96.

[8] 黃志強(qiáng).肝門部膽管癌外科治療的現(xiàn)狀與我見(jiàn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(5): 341-346.

[9] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:1821-1822.

[10] 黃小龍,賈長(zhǎng)庫(kù).2012年肝膽管癌NCCN指南關(guān)于膽囊癌的解讀與思考[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(12):1933-1936.

[11] Chan SY,Poon RT,Lo CM,et al.Management of carcinoma of the gallbladder: a single-institution experience in 16 years[J].J Surg Oncol,2008,97(2):156-164.

[12] 孫躍明.膽道外科疾病臨床診治進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志,2007, 19(5):273-275.

[13] 黃龍,黃強(qiáng),劉臣海.膽管癌的治療進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志,2012, 24(1):86-88.

[14] Tonini G,Virzì V,Fratto ME,et al.Targeted therapy in biliary tract cancer: 2009 update[J].Future Oncol,2009,5(10): 1675.

[15] Rea DJ,Heimbach JK,Rosen CB,et al.Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma[J].Ann Surg,2005,242(3):451-461.

[16] Fan WJ,Wu PH,Zhang L,et al.Raddiofrequency ablation as a treatment for hilar cholangiocrcinoma[J].World J Gastroenterol, 2008,14(28): 4540-4545.

[17] 邵志堅(jiān),薛平.光動(dòng)力療法及其在膽管癌治療中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(3): 247-249.

[18] 錢軍.膽道癌的臨床診治進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展,2011,9(3):262-266.

Discussion on Surgery of Biliary Calculi and Biliary Tract Neoplasms

LI Xuan, SUN Jian
(Guangdong Provincial People' s Hospital, Guangzhou 510080, China)

Biliary calculi and biliary tract neoplasms are common and frequent disease. In recent years, although the level of diagnosis and treatment of biliary tract disease were significantly improved with the application of advanced techniques, equipment and research methods, there are still some problems exist. In this paper, progress of surgery of Biliary calculi and biliary tract neoplasms were discussed.

Biliary calculi; Biliary tract neoplasms; Surgery

R657.4；R735.8

A

1671-8194（2013）20-0082-03