翟成磊 吳勝林 滕宇飛

( 吉林大學(xué)第四醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130011)

椎間盤(pán)鏡治療腰椎退變性疾病15例報(bào)道

翟成磊 吳勝林 滕宇飛

( 吉林大學(xué)第四醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130011)

目的 介紹腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)（METRx，X-Tube）治療腰椎退變性疾病。方法 自2008年10月開(kāi)展第二代腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病以來(lái)，手術(shù)治療15例，男9例，女6例，年齡32～70歲，平均年齡51歲，其中腰椎間盤(pán)突出癥14例，L4～5間盤(pán)突出4例，L5～S1間盤(pán)突出9例，L6～S1間盤(pán)突出1例，間盤(pán)突出合并腰椎不穩(wěn)定癥3例，腰4椎弓狹部裂伴腰4滑脫1例。15例患者隨訪時(shí)間2～11個(gè)月，患者癥狀基本消失。結(jié)果 評(píng)價(jià)臨床效果，優(yōu)12例，良2例，可患者1例，3例患者椎間骨性融合水平較好。結(jié)論 腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)切口小，創(chuàng)傷小，出血少，顯露清晰，并發(fā)癥少，松解神經(jīng)根徹底，適用于保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥，腰椎不穩(wěn)癥及腰椎滑脫癥。

脊柱微創(chuàng)；腰椎退變性疾病

腰椎退變性疾病是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，而部分腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎不穩(wěn)癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫的患者需通過(guò)手術(shù)治療[1]。以往均采用開(kāi)放半椎板切除或全椎板切除摘除髓核、松解神經(jīng)根、安放融合器及椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后患者常出現(xiàn)長(zhǎng)期慢性腰痛，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[2]。我院自2008年10月引進(jìn)美敦力公司的腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)，（METRx，X-Tube）治療腰椎退變性疾病性疾病15例，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例腰椎退變性疾病，腰椎間盤(pán)突出癥14例，L4～5間盤(pán)突出4例，L5～S1間盤(pán)突出9例，L6～S1間盤(pán)突出1例，間盤(pán)突出合并腰椎不穩(wěn)定癥3例，腰4椎弓狹部裂伴腰4滑脫1例，全部經(jīng)CT或MRI證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后，俯臥于脊柱弓形托架上，C臂X線(xiàn)透視下定位病變椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾，在病變椎間隙水平中線(xiàn)旁開(kāi)1cm插入克氏針，（X-Tube旁開(kāi)2.5cm）抵于椎板，C臂X線(xiàn)機(jī)定位，證實(shí)針尖對(duì)應(yīng)病變椎間隙后，以克氏針為中心，縱形切口2.0cm（X-Tube切口3.0cm），沿克氏針逐級(jí)插入擴(kuò)張管達(dá)椎板，每插入一級(jí)應(yīng)用擴(kuò)張管尖端鈍性剝離椎板表面肌肉等軟組織，最后插入通道管（X-Tube沿?cái)U(kuò)張管插入可擴(kuò)張通道），自由臂固定，連接光源，內(nèi)鏡系統(tǒng)，調(diào)節(jié)白平衡，將鏡頭插入通道管并固定在連接器上，調(diào)整焦距至顯示器上出現(xiàn)清晰術(shù)野，髓核鉗清除椎板間隙軟組織、電凝止血，用刮匙在上下椎板緣進(jìn)性鈍性分離，用沖擊式咬骨鉗咬除椎板緣開(kāi)窗，咬除術(shù)野內(nèi)黃韌帶，顯示硬膜囊及神經(jīng)根，將硬膜及神經(jīng)根牽向中線(xiàn)，用髓核鉗摘除游離的髓核組織，如后縱韌帶完整，則切開(kāi)后縱韌帶，取出變性的髓核，沿椎間盤(pán)纖維環(huán)破口徹底清除椎間隙殘留的髓核組織。需做椎內(nèi)融合內(nèi)固定時(shí)，在X-Tube可擴(kuò)張通道下操作，刮除病變間隙終板表面纖維環(huán)及軟骨，植入以充填松質(zhì)骨顆粒的融合器，顯露椎弓根入釘點(diǎn)，打孔，C臂X線(xiàn)透視下確認(rèn)位置良好，植入螺釘，安放鈦棒，固定螺帽（腰椎滑脫患者可用提拉釘），行單側(cè)固定，必要時(shí)行雙側(cè)固定。徹底沖洗、止血，明膠海綿保護(hù)硬膜，放置引流條，取出通道管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

對(duì)患者密切觀察，保持引流管的通暢水平，治療前3d使用抗生素和脫水劑，治療3d之后，患者無(wú)明線(xiàn)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行高抬腿鍛煉和背部肌肉鍛煉，臥床1周以后，針對(duì)患者情況，進(jìn)行下床運(yùn)動(dòng)，酌情選擇是否佩戴腰圍，治療后3個(gè)月應(yīng)該盡量避免體力運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié) 果

15例患者手術(shù)順利，無(wú)開(kāi)放手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間為50～210min，平均時(shí)間為95min，術(shù)中患者出血量為60～190mL，平均出血量為96mL，患者住院時(shí)間為10～21d，平均為16d，經(jīng)一期后切口愈合。1例腰椎間盤(pán)突出癥合并腰椎管狹窄癥患者術(shù)后癥狀部分緩解，殘余下腰痛。15例患者隨訪2～11個(gè)月，平均4個(gè)月。采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)。按照Macnab標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)⑵浞譃樗膫€(gè)等級(jí)：優(yōu)、良、可、差等。優(yōu)：直腿抬高的角度≥80°，患者下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)正常，肌力水平正常，腰部和腿部疼痛的癥狀消失；良：患者直腿抬高的角度和術(shù)前相比，提高了40°，但是＜80°，肌力水平為5級(jí)，偶爾會(huì)產(chǎn)生腰腿疼痛的現(xiàn)象，但是對(duì)生活和工作不產(chǎn)生影響；可：患者術(shù)前和術(shù)后沒(méi)有明顯變化，甚至病情加重，需要口服止痛藥物。評(píng)價(jià)臨床效果，優(yōu)12例，良2例，可患者1例，3例患者椎間骨性融合水平較好。

3 討 論

①纖維內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)在近幾年的外科手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，具有以下幾種優(yōu)勢(shì)：患者恢復(fù)水平快、損傷程度輕、出血量少和切口小等，與一般的微創(chuàng)技術(shù)水平不同，METRX系統(tǒng)能夠?qū)ψ甸g盤(pán)突出進(jìn)行有效處理，同時(shí)，解決神經(jīng)根管狹窄等癥狀，有助于實(shí)現(xiàn)椎間植骨融合，內(nèi)鏡PLIF手術(shù)具有恢復(fù)時(shí)間短、疼痛水平輕和組織損傷水平低、出血量少的特征，在早期活動(dòng)的時(shí)候，能夠較快恢復(fù)工作，和開(kāi)放式PLIF具有相似的臨床效果[3]。②X-Tube適應(yīng)證廣泛。③通過(guò)調(diào)整通道管角度，可完成對(duì)側(cè)黃韌帶切除，使減壓效果與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同。④1.8cm通道管由于通道狹小，增加了椎管減壓和椎間植骨融合難度和損傷風(fēng)險(xiǎn)，X-Tube相對(duì)于METRx通道較大，可進(jìn)行螺釘植入固定應(yīng)用范圍更大。

手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把握，腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)X-Tube由于空間小，術(shù)野有限，在解決多節(jié)段固定時(shí)操作較為困難。腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)出血少，但手術(shù)結(jié)束應(yīng)常規(guī)放置負(fù)壓引流，以免遲發(fā)出血形成壓迫影響術(shù)后效果。使用腰椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥，在顯露突出物時(shí)，由于操作空間小，導(dǎo)致分離、牽拉硬膜及神經(jīng)根時(shí)易造成出血、硬膜撕裂等并發(fā)癥，不易止血，硬膜破損縫合更加困難，開(kāi)窗減壓時(shí)應(yīng)當(dāng)調(diào)整通道，必要時(shí)咬除部分關(guān)節(jié)突，充分顯露，避免盲目剝離。遇到肌肉組織出血可直接用電刀或雙極電凝止血，椎管內(nèi)的出血可用明膠海綿壓迫止血。X-Tube下做椎間融合內(nèi)固定時(shí)，由于棘突遮擋，硬膜及神經(jīng)根牽拉有限，故需去除部分關(guān)節(jié)突方能順利安放撐開(kāi)器及融合器，所以X-Tube下椎間融合內(nèi)固定是介于PLIF和TLIF之間的手術(shù)。X-Tube下行單側(cè)固定可減少手術(shù)時(shí)間，不影響固定融合效果。ZHAO等發(fā)現(xiàn)在PLIF手術(shù)中使用單枚Cage和單側(cè)螺釘固定，能夠獲得與2枚Cage一樣的穩(wěn)定作用[4]。在治療腰椎滑脫時(shí)，由于病變椎節(jié)后方解剖關(guān)系紊亂，鏡下操作需格外仔細(xì)，術(shù)中復(fù)位主要靠椎間撐開(kāi)器撐開(kāi)復(fù)位，其次靠鈦棒彎折復(fù)位，手術(shù)目的在于減壓、融合固定，不要強(qiáng)求復(fù)位，導(dǎo)致椎弓根釘負(fù)荷過(guò)大滑出釘?shù)?。腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)（METRx，X-Tube）用途廣泛，適用于需手術(shù)治療的椎間盤(pán)突出癥、短節(jié)段的腰椎不穩(wěn)癥、腰椎滑脫癥、以神經(jīng)根管狹窄為主的腰椎管狹窄癥、椎間盤(pán)源性腰痛，尤以中央旁型和側(cè)型[5]具有根痛癥狀的腰椎間盤(pán)突出癥效果最佳。

[1] 王建,周躍,初同偉,等.極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥顯微內(nèi)鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療的比較[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(Z4): 1776-1779.

[2] 王建,周躍,初同偉,等.經(jīng)皮椎弓根螺釘固定、內(nèi)鏡下腰椎管減壓、椎間融合的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2007,17(3): 333-336.

[3] 王建,周躍,初同偉,等.內(nèi)窺鏡下單側(cè)神經(jīng)減壓椎間融合椎弓根螺釘固定的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(19):19.

[4] Zhao J,Hao T,Wang X,et al.Posterior lumbar interbody fusion using one diagonal fusion cage with transpedicular screw/rod fixation [J].Eur Spine J,2003,12(2):173-177.

[5] 陳德玉,袁文.腰椎傷病診斷與治療[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:108-110.

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1671-8194（2013）20-0233-02