余 蘭
(湖北省荊門市康復(fù)醫(yī)院產(chǎn)科,湖北 荊門 448000)
52例瘢痕子宮合并胎盤植入的臨床分析
余 蘭
(湖北省荊門市康復(fù)醫(yī)院產(chǎn)科,湖北 荊門 448000)
探討瘢痕子宮妊娠胎盤植入的臨床診斷與處理方法。收集2010年1至2012年12月在本院住院的52例瘢痕子宮妊娠胎盤植入的病例資料。其主要的產(chǎn)前診斷方法有血清學(xué)檢查,彩超,磁共振。植入性胎盤大多給予保守治療,但是需要嚴(yán)密觀察,若在保守治療過程中發(fā)生大出血?jiǎng)t需手術(shù)治療。瘢痕子宮妊娠胎盤植入嚴(yán)重危及母嬰安全,掌握好剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率是減少瘢痕子宮妊娠發(fā)生胎盤植入發(fā)生的關(guān)鍵,注意孕期保健與監(jiān)測,做好產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血搶救的準(zhǔn)備可保證孕產(chǎn)婦生命安全。
瘢痕子宮;胎盤植入;剖宮產(chǎn)
瘢痕子宮妊娠胎盤植入定義:植入性胎盤指的是由于子宮蛻膜發(fā)育不良,胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所導(dǎo)致的一種異常的胎盤種植。通常我們知道根據(jù)胎盤植入子宮肌層的深淺可以分為三種類別:第一種是粘連性胎盤植入,這種的胎盤絨毛直接與子宮肌層接觸,二者之間無底蛻膜;第二種是植入性胎盤植入,這種方式的胎盤絨毛侵及子宮肌層;第三種是穿透性胎盤植入,這種胎盤絨毛可達(dá)子宮漿膜層,甚至穿透該層達(dá)膀胱和直腸[1,2]。如果根據(jù)植入范圍大小我們也可以分為兩種類型:第一是部分性植入性胎盤,第二是完全性植入性胎盤。但我們知道瘢痕子宮由于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口周圍內(nèi)膜生長欠佳,肌層比較薄弱,肌層瘢痕部位纖維組化,彈性差,底蛻膜形成不佳,是最容易發(fā)生胎盤植入的。本文通過對52例瘢痕子宮妊娠胎盤植入患者的研究,探討瘢痕子宮妊娠胎盤植入的危險(xiǎn)因素及母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況,有助于其早期診斷,采取有效措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
1.1 一般資料
本院2010年1月至2012年12月住院的52例瘢痕子宮妊娠合并胎盤植入的病例相關(guān)資料如下:共有50例住院分娩,其中2例保胎治療出院后失訪。年齡在19~44歲之間;孕周在30~40周;兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間在2~13年;孕次為2~11次;產(chǎn)次為1~2次;其中46例1次剖宮產(chǎn)史,4例2次剖宮產(chǎn)史。
1.2 臨床表現(xiàn)
本組38例(73%)有孕期反復(fù)陰道出血史伴下腹痛,出血量多少不等,少者呈點(diǎn)滴狀,多者遠(yuǎn)超月經(jīng)量,27%的患者無明顯癥狀。
1.3 診斷
胎兒娩出后胎盤滯留,人工剝離胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤部分或者全部與子宮壁粘連致密,難以剝離,剝離后的胎盤組織殘缺,并見部分胎盤組織植入到子宮肌層內(nèi)。本組資料中所統(tǒng)計(jì)瘢痕子宮合并植入性胎盤中粘連性胎盤占18.3%,植入性胎盤占50.8%,穿透性胎盤占30.9%。說明瘢痕子宮合并胎盤植入發(fā)生植入性和穿透性胎盤植入的發(fā)生率升高明顯。
1.4 輔助檢查
1.4.1 孕婦血清學(xué)檢查
①檢測血清甲胎蛋白(AFP);②檢測血清肌酸激酶(CK);③分子生物學(xué)技術(shù)。血清學(xué)檢查,超聲和MRI檢查,敏感性分別為8%,44%、48%。血清學(xué)簡單異行,但是特異度不高,可以作為篩查方法。
1.4.2 超聲檢查
我院是采用彩色多普勒超聲檢查的,檢查能夠發(fā)現(xiàn)廣泛性和局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流,膀胱和子宮交界面血管豐富可見,胎盤基底部靜脈叢明顯,胎盤與肌層間界限不清。雖然彩色多普勒超聲是診斷胎盤植入的常用輔助檢查,但是如果對這種疾病的聲像圖認(rèn)識不夠,檢查不夠仔細(xì),產(chǎn)前胎兒遮擋,使子宮壁尤其是胎盤附著于子宮后壁肌層顯示不理想,均影響超聲診斷率。
1.4.3 MRI檢查
MRI的組織分辨率高,對血流敏感,可以清楚觀察到胎盤的血流情況,其優(yōu)點(diǎn)主要在于成像范圍大,受脂肪、腸氣、骨骼的影響小等,其不受胎盤位置的影響,當(dāng)彩超結(jié)果可疑時(shí)我們都可以實(shí)行MRI檢查。
1.4.4 產(chǎn)時(shí)檢查
胎兒娩出后胎盤滯留,人工剝離胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤部分或者全部與子宮壁粘連致密,難以剝離,剝離后的胎盤組織殘缺,并見部分胎盤組織植入到子宮肌層內(nèi)。
1.4.5 病理學(xué)檢查
這種檢查不但可以作為確診胎盤植入的方法,而且還可以明確植入性胎盤的診斷,以作為判斷植入性胎盤的類型。不過這種檢查方法只適應(yīng)那些子宮切除的患者。植入性胎盤的病理檢查表現(xiàn)為:胎盤絨毛與子宮肌層之間無蛻膜或者蛻膜發(fā)育不良,絨毛與肌層直接接觸,或者深入肌層的情況。產(chǎn)前輔助檢查和產(chǎn)時(shí)徒手剝離胎盤是臨床常用的方法。本組所有病例最后均由手術(shù)證實(shí),同時(shí)以手術(shù)中所見來判斷胎盤植入類型的。
瘢痕子宮合并胎盤植入的臨床處理比較棘手。既要注意孕婦的安危,還需盡量延長孕周提高新生兒的存活率,降低圍生兒發(fā)病率及病死率。綜合孕期期待治療的效果,目前的孕周及陰道出血量等做出決定,終止妊娠的孕周為30~40周。分娩方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。
3.1 術(shù)前處理
在手術(shù)前,必須討論好處理方案,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,做好醫(yī)患的溝通,積極糾正貧血和休克,備血充分。
3.2 術(shù)中及術(shù)后的處理
建立好靜脈通道,選擇適宜的麻醉方式。選擇好子宮切口,盡量避開胎盤。術(shù)中止血:①胎兒娩出后給予宮縮藥物:縮宮素,米索前列醇片,卡前列素氨丁三醇,益母草等加強(qiáng)這個(gè)收縮。②胎盤剝離面局部有活動(dòng)性出血者,用0/1腸線8字縫合,或采用低位背帶縫合子宮,宮腔填塞紗條止血。③活動(dòng)性出血明顯者采用上述方法不能止血者則行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。胎盤全部或者部分粘連致密,不能剝離,胎盤植入診斷明確,治療方案給予藥物保守治療或者根治性手術(shù)。藥物保守治療:術(shù)中見小面積的胎盤植入,用剪刀修理平整后,檢查沒有活動(dòng)性出血,術(shù)后給予藥物化療。藥物主要有:①甲氨蝶呤MTX:MTX 1mg/kg靜滴,隔日1次,共4~6次,或者20mg肌注,每天1次,連用5~7d 1個(gè)療程。用藥期間可以使用四氫葉酸解毒。也可以在術(shù)中直視下植入部位局部注射MTX 20~30mg。②米非司酮片:標(biāo)準(zhǔn)的為每次50mg,每天2次,口服,但我們患者需要根據(jù)監(jiān)測血HCG水平和彩超情況決定用藥時(shí)間和劑量。③天花粉蛋白注射液:用藥前需仔細(xì)確認(rèn)患者無天花粉使用禁忌證,再看行皮試后是否為陰性,若是陰性,則給予試探量注射0.045mg/0.9mL,作臀部肌內(nèi)注射。若患者無任何不適,2h后再給予地塞米松針劑10mg的肌內(nèi)注射,然后再間隔10min給予天花粉蛋白注射液2.4rng宮頸6點(diǎn)或者12點(diǎn)注射治療量2.4mg。藥物保守治療弊病在于用藥期間及之后隨時(shí)可以可能發(fā)生致命性出血或者繼發(fā)感染,應(yīng)該在用藥后嚴(yán)密觀察及隨訪,若失敗則需清宮術(shù)或者子宮切除術(shù)。根治性手術(shù):術(shù)中出現(xiàn)大量出血,在輸血及糾正休克的同時(shí)迅速給予子宮次切術(shù)或者全切術(shù),徹底止血。也可以根據(jù)胎盤植入面積,范圍大小,植入部位深淺選擇子宮切除術(shù)的方式。
4.1 瘢痕子宮妊娠胎盤植入的危害:瘢痕子宮妊娠各期均應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),若合并前置胎盤,胎盤植入,隨著妊娠繼續(xù),可能導(dǎo)致孕中晚期或者產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后發(fā)生子宮破裂致大出血、DIC而需切除子宮,甚至危及母嬰生命。
4.2 瘢痕子宮妊娠胎盤植入的防治措施:瘢痕子宮妊娠胎盤植入的原因一般為上次剖宮產(chǎn)術(shù)或者剖宮產(chǎn)術(shù)后人流造成子宮內(nèi)膜損傷或發(fā)生感染有一定關(guān)系。因?yàn)橛行┽t(yī)師在做剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí),在胎盤娩出后仔細(xì)的檢查宮腔,看有無胎盤殘留,并且以卵圓鉗夾住干紗布使勁擦拭宮腔面或者直接鉗夾宮腔內(nèi)的蛻膜組織,這種情況下均有可能損傷子宮內(nèi)膜。其次,剖宮產(chǎn)切口愈合實(shí)質(zhì)是一薄層近似肌層的瘢痕形成,盡管縫合時(shí)將兩端肌層及內(nèi)膜縫合,但是其表面仍有可能因漏縫、對合不佳、感染或壞死等因素,而導(dǎo)致部分區(qū)域并無子宮內(nèi)膜覆蓋,從而形成內(nèi)膜缺損區(qū),這些情況的出現(xiàn),均為再次妊娠時(shí)發(fā)生胎盤植入創(chuàng)造了有利條件。所以要求醫(yī)師切忌術(shù)中粗暴操作,要注意子宮切口縫合技巧。
4.3 瘢痕子宮妊娠胎盤植入嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦的生命安全,產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該掌握好剖宮產(chǎn)的指征,要在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率,并加強(qiáng)對胎盤植入的重視程度,從而減少其發(fā)生率;積極做好婦女保健宣傳教育工作,要切實(shí)讓婦女們了解其危害性,并增強(qiáng)她們第一胎陰道分娩的信心。另外還要重視產(chǎn)后避孕的指導(dǎo)工作,指導(dǎo)育齡婦女合理避孕,降低二胎及多胎率,對不想繼續(xù)妊娠的瘢痕子宮,應(yīng)盡早讓她們做人工或藥物流產(chǎn)。孕期需加強(qiáng)產(chǎn)檢,結(jié)合彩超及其他輔檢報(bào)告,盡早確診。
[1] 張雪梅,漆洪波.瘢痕子宮妊娠胎盤植入臨床診斷與處理措施[J].實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):589-591.
[2] 劉艷飛.前置胎盤合并胎盤植入35例臨床分析[J].臨床研究,2011, 32(11):41-42.
R719.8
B
1671-8194(2013)20-0250-02