汪際英 王 穎

（銀川市婦幼保健醫(yī)院新生兒科，寧夏 銀川 750001）

臍靜脈置管術(shù)在NICU中的臨床應(yīng)用與觀察

汪際英 王 穎

（銀川市婦幼保健醫(yī)院新生兒科，寧夏 銀川 750001）

目的 觀察在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)中應(yīng)用臍靜脈置管的臨床觀察及常見并發(fā)癥及其應(yīng)對(duì)措施。方法 本科于2011年11月至2013年4月對(duì)90例進(jìn)行臍靜脈置管術(shù)的的危重新生兒資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 90例患兒兒臍靜脈置管成功率93.2%，平均留置(8.0 ±2.5)d。臨床并發(fā)癥中以喂養(yǎng)不耐受(12.5%)和感染(11.4%)最為常見，其他如脫管、堵管也可見到。結(jié)論 臍靜脈插管操作相對(duì)簡單、安全，能迅速建立有效的靜脈通路，留置時(shí)間長，可避免反復(fù)靜脈穿刺，是值得NICU中早期推廣應(yīng)用，但其也有一些相關(guān)并發(fā)癥，特別是喂養(yǎng)不耐受和感染，故嚴(yán)格無菌操作及護(hù)理、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察腹部情況、積極治療原發(fā)病、盡早拔管是預(yù)防和減少并發(fā)癥的主要措施。

臍靜脈置管術(shù)；NICU；危重新生兒；并發(fā)癥

新生兒臍靜脈置管術(shù)是20世紀(jì)80年代后期開始應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新技術(shù)，常用于迅速建立靜脈通道，以便輸入高濃度葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)[1]，同時(shí)在搶救、靜脈給藥、靜脈取血標(biāo)本、換血術(shù)中也有重要作用，而且臍靜脈置管術(shù)操作簡便、又可留置較長時(shí)間[2]，可避免反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來痛，采用優(yōu)質(zhì)硅膠材料的導(dǎo)管遵循規(guī)范的無菌操作和護(hù)理程序，臍靜脈插管的并發(fā)癥逐漸減少，安全性日益提高，在各地NICU廣泛開展。本科自2011年11月至2013年4月開展臍靜脈置管術(shù)臨床觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年11月至2013年4月醫(yī)院對(duì)90 例危重新生兒實(shí)施了臍靜脈置管術(shù)，其中用于糖尿病母兒發(fā)生低血糖癥6例，用于足月兒換血2例，早產(chǎn)兒82例。而早產(chǎn)兒中出生體質(zhì)量1000～1500g的32例，1500～2500g的42例，＞2500g的8例。孕周＜28周1例，28～32周31例，32～34周35例，34～37周15例。入院年齡生后0.5～25h，平均入院年齡生后6.5h。所有患兒在臍靜脈插管前均無感染證據(jù)。

1.2 方法

將患兒放置仰臥位，用紗布包裹雙下肢固定于輻射臺(tái)上，以穩(wěn)定患兒(注意保暖)，選擇大小適宜的導(dǎo)管（臍靜脈置管選用美國公司生產(chǎn)的專用一次性硅膠管，型號(hào)為3.5～5.0fr（體質(zhì)量＜1500g用3.5fr，體質(zhì)量＞1500g用5.0fr）。用0.2%安爾碘消毒臍帶及其周圍，鋪消毒巾；戴口罩，帽子，手套，穿無菌手術(shù)衣；用20mL的注射器抽取肝素鹽水（1u/mL）；將臍靜脈插管與三通開關(guān)以及盛有肝素鹽水的注射器相連，將肝素鹽水充滿插管系統(tǒng)，不得有任何氣泡；用止血鉗夾閉在臍帶根部以上1cm處，以減少出血；用剪刀或手術(shù)刀切斷過長的臍帶，保留1cm的殘端；可見2個(gè)臍動(dòng)脈和1個(gè)臍靜脈開口；靜脈壁薄，腔大，通常位于11點(diǎn)～1點(diǎn)處。將臍靜脈插管插入臍靜脈——插管時(shí)，提起臍帶與下腹部呈30°～45°，略偏左腿，導(dǎo)管插入時(shí)，方向稍偏右上方約30°角，可與腹內(nèi)臍靜脈成一直線；確定需要插入導(dǎo)管的長度；回抽見回血。在臍帶切面作荷包縫合并將線繞插管數(shù)圈后系牢，用膠布粘貼固定插管于腹壁；移去注射器，將肝素帽與三通接頭連接。觀察30min，要求局部無滲血，并拍片定位。

1.3 確定置管深度

①臍靜脈插管應(yīng)放置到膈肌水平以上。首先測(cè)量從肩峰到臍部的垂直距離，為肩-臍長度，以此為橫坐標(biāo)，相應(yīng)的縱坐標(biāo)數(shù)字為臍靜脈導(dǎo)管插入的深度，再加上臍根的長度[3]。②測(cè)量劍突到臍的距離，再加上0.5～1.0cm(臍根的長度)[4]。③可用體質(zhì)量法[1.5×患兒體質(zhì)量（kg）+5.6cm]估算導(dǎo)管放置的深度[5]，實(shí)際中常按計(jì)算深度減1～1.5cm。拍片定位：仰臥位X線片，膈上0～1cm，第9～12胸椎水平。

2 護(hù) 理

傳統(tǒng)采用常規(guī)的橋狀粘貼固定法，在更換敷料的過程中因操作繁瑣，容易造成導(dǎo)管移位，我們?cè)趯?dǎo)管與臍殘端縫合固定后，用膠布粘貼固定插管后，用康惠兒無菌透明貼覆蓋貼于腹壁，將臍帶根部暴露，使其自然干燥，每日進(jìn)行臍部消毒。這樣的操作簡單，減少污染。置管成功后接微量輸液泵持續(xù)靜脈輸注，速度不低于2mL/h。每6h用肝素生理鹽水(1U/mL)通管1次。若臨床上出現(xiàn)臍部紅腫、滲血、滲液，腹脹明顯或全身感染癥狀等并發(fā)癥則立即拔管[6]，改為外周繼續(xù)維持靜脈通路，拔管后必須檢查導(dǎo)管的完整性，并且導(dǎo)管末端常規(guī)留2cm送細(xì)菌培養(yǎng)。

3 結(jié) 果

3.1 成功率

90例中1（1%）例插管失敗（臍帶扭曲嚴(yán)重），1例因插管過淺，固定欠牢固，第2天脫管。余88例均成功置管，導(dǎo)管末端位于第9～12胸椎的腔靜脈內(nèi)82例(93.2%)，位于第1～3腰椎的臍靜脈內(nèi)6例(6.8%)。1例導(dǎo)管入肝者將導(dǎo)管退出肝靜脈和5例導(dǎo)管前端未達(dá)第12胸椎者繼續(xù)使用，歸為插管過淺者。

3.2 導(dǎo)管留置時(shí)間

導(dǎo)管留置時(shí)間1～13d，平均(8±2.5)d。

3.3 并發(fā)癥及其措施

3.3.1 插管時(shí)并發(fā)癥及措施

90例患兒插管過程中生命體征平穩(wěn)，無1例因插管過深引起心律不齊、腸穿孔、肝臟實(shí)質(zhì)損傷、肝壞死等并發(fā)癥；無1例導(dǎo)管穿破臍靜脈；無1例臍部滲血。

3.3.2 插管使用中及拔管后并發(fā)癥及措施

喂養(yǎng)不耐受：11例發(fā)生喂養(yǎng)不耐受(12.5%，11/88)，臨床主要表現(xiàn)為腹脹、胃潴留，但無感染證據(jù)。應(yīng)對(duì)措施為對(duì)癥處理，少量多次喂養(yǎng)，其中4例癥狀無明顯改善后拔除導(dǎo)管。

感染：10例(11.4%，10/88)發(fā)生感染，臨床表現(xiàn)包括精神反應(yīng)差、皮膚發(fā)花、反復(fù)呼吸暫停、胃潴留、腹脹，實(shí)驗(yàn)室證據(jù)包括血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高，分類中性粒細(xì)胞為主或末梢血涂片桿狀核粒細(xì)胞升高、核左移，血小板減少，血清CRP升高。其中感染灶不明確5（血培養(yǎng)及管端培養(yǎng)均為陰性），敗血癥3例(血培養(yǎng)及管端培養(yǎng)為同一菌)，腹部感染2例包括急性壞死性小腸結(jié)腸炎1例。應(yīng)對(duì)措施為一旦疑似或明確感染，立即拔除導(dǎo)管并行管端培養(yǎng)、血培養(yǎng)，早期應(yīng)用抗生素及全身支持治療，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。拔管后無1例發(fā)生臍部出血及局部感染。臍靜脈插管管端培養(yǎng)陽性6例(6.8%，6/88)：敗血癥3例包括D型鏈球菌球菌1例(1.1%，1/88)，表皮葡萄球菌1例(1.1%，1/88)，糞腸球菌菌1例(1.1%，1/88)；臍靜脈插管管端培養(yǎng)陽性而血培養(yǎng)陰性3例包括屎腸球菌1例(1.1%，1/88)，前庭鏈球菌1例(1.1%，1/88)，表皮葡萄球菌1例(1.1%，1/88)。

3.3.3 脫管、堵管及其他并發(fā)癥及措施

90例中1例因插管過淺，固定欠牢固，第2天脫管；1例因輸液量較少(2mL/h)而發(fā)生堵管，應(yīng)對(duì)措施為及時(shí)拔管，并嚴(yán)格消毒臍部。其他并發(fā)癥如臍周感染、血栓形成或栓塞、空氣栓塞、肺水腫等無1例發(fā)生。

4 討 論

4.1 臍靜脈插管適應(yīng)于早產(chǎn)兒、極低體質(zhì)量兒因體質(zhì)量低，血管細(xì)扎針困難，長期應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)需反復(fù)扎針；糖尿病母兒因血糖低，需輸入高滲溶液，而因體態(tài)肥胖而輸液困難；生后窒息患兒需迅速建立靜脈輸液通路；溶血病患兒換血治療；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。但對(duì)于有新生兒出血、水腫、臍帶局部感染、臍膨出;下肢或臀部有血運(yùn)障礙；腹膜炎或壞死性小腸結(jié)腸炎；及因時(shí)間緊迫、沒有適合新生兒的中心靜脈導(dǎo)管等情況下應(yīng)禁忌臍靜脈插管。

本研究對(duì)2011年11月至2013年4月在本院NICU開展臍靜脈置管術(shù)的總結(jié)分析，結(jié)果顯示了臍靜脈插管最常用于早產(chǎn)兒82例（91.1%、82/90），其次為糖尿病母兒發(fā)生低血糖癥6例（6.7%、6/90）。靜脈插管的置入率為97.7%(88/90)，其中置管成功率為93.2%(82/88)，留置時(shí)間為1～13d，平均（8±2.5）d，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相似[7]。

4.2 臍靜脈置管作為中心靜脈置管，操作簡便、易行，相對(duì)于PICC 置管更易掌握而且價(jià)格便宜，已在NICU中作為救治早產(chǎn)兒及開通外周靜脈困難的足月兒的一種有效的方法。但也有一定的并發(fā)癥發(fā)生，如喂養(yǎng)不耐受、感染、出血、空氣栓塞、堵管、脫管、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生等并發(fā)癥。為了防止并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①操作者應(yīng)是受過中心靜脈置管培訓(xùn)，熟悉臍靜脈解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格按無菌手術(shù)、進(jìn)行無菌操作；插管系統(tǒng)，應(yīng)充滿肝素鹽水（1u/mL），不得有任何氣泡。穿刺時(shí)握住導(dǎo)管尖端，緩慢向前推動(dòng)導(dǎo)管，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免盲目用力穿破管壁，使導(dǎo)管能順利通過，到達(dá)預(yù)計(jì)計(jì)算長度回抽有回血后即停止；固定導(dǎo)管后，用康惠兒無菌透明貼覆蓋貼于腹壁，將臍帶根部暴露，使其自然干燥，并將肝素帽連接三通接頭。拍片定位后方可使用（正確位置應(yīng)該是導(dǎo)管的頭部在膈肌上0.5～1cm）②每日進(jìn)行臍部消毒，消毒外接三通，并更換輸液導(dǎo)管，用1u/mL肝素鈉每6h沖管次，防止血栓形成，保證有回血抽出，確定導(dǎo)管在臍靜脈內(nèi)。③輸液速度不低于2mL/h，在置管使用過程中一旦臍部出現(xiàn)紅腫、滲液、膿性分泌物應(yīng)及時(shí)拔除臍靜脈置管，局部碘伏消毒，避免深部感染發(fā)生。④拔管后必須檢查導(dǎo)管的完整性，并且導(dǎo)管末端常規(guī)留2cm送細(xì)菌培養(yǎng)。

該組病例中所有患兒置管過程安全，生命體征平穩(wěn)，1例脫管（插管過淺），1例因輸液量較少(2mL/h)而于置管后第7天發(fā)生堵管而拔管。無1例發(fā)生臍周感染、血栓形成或栓塞、空氣栓塞、肺水腫。

臍靜脈留置管使用過程中最常見并發(fā)癥為喂養(yǎng)不耐受，均發(fā)生在早產(chǎn)極低體質(zhì)量兒，占12.5%，臨床主要表現(xiàn)為胃潴留、腹脹，但無感染證據(jù)，我們知道喂養(yǎng)不耐受在極低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生率本身就很高，本組病例中11發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的患兒經(jīng)過微量、多次喂養(yǎng)母乳并予促進(jìn)胃動(dòng)力治療等對(duì)癥處理，仍有4例癥狀無明顯改善而拔管。拔除導(dǎo)管后好轉(zhuǎn)，提示可能與臍靜脈留置插管有關(guān)，早產(chǎn)兒本身存在腸道動(dòng)力減少，再加上導(dǎo)管壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致腸道微循環(huán)障礙，可能是引起喂養(yǎng)不耐受的原因之一，當(dāng)然二者間的確切關(guān)系還需大樣本、進(jìn)一步的質(zhì)控研究來證實(shí)。故應(yīng)注意患兒腹部情況，特別關(guān)注置臍靜脈導(dǎo)管的患兒，應(yīng)每天觀察胃內(nèi)潴留情況。應(yīng)對(duì)措施為對(duì)癥處理，少量、微量、多次、母乳喂養(yǎng)，可同時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力治療，癥狀仍無明顯改善者，拔管。其次為感染，占11.4%，臨床表現(xiàn)包括精神反應(yīng)差、皮膚發(fā)花、呼吸暫停、胃潴留、腹脹，實(shí)驗(yàn)室證據(jù)包括血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高，分類中性粒細(xì)胞為主或末梢血涂片桿狀核粒細(xì)胞升高、核左移，血小板減少，血清CRP升高。其中感染灶不明確5例（血培養(yǎng)及管端培養(yǎng)均為陰性），敗血癥3例(血培養(yǎng)及管端培養(yǎng)為同一菌)，腹部感染2例包括急性壞死性小腸結(jié)腸炎1例。病原菌以葡萄球菌最為常見。感染率、病原學(xué)特點(diǎn)均與文獻(xiàn)結(jié)果相似[8]。應(yīng)對(duì)措施為一旦可疑或明確感染，立即拔除導(dǎo)管送管端培養(yǎng)、血培養(yǎng)并應(yīng)用抗生素治療，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。

總之，臍靜脈置操作相對(duì)簡單、安全，能迅速建立有效的靜脈通路，避免了多次靜脈穿刺，減輕患兒痛苦，能入高濃度葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)?？勺鳛镹ICU中救治早產(chǎn)兒及危重足月兒維持靜脈通路的主要方法之一，是值得NICU中早期推廣應(yīng)用，但其也有一些相關(guān)并發(fā)癥，特別是喂養(yǎng)不耐受和感染，故嚴(yán)格無菌操作及護(hù)理、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察腹部情況、積極治療原發(fā)病、盡早拔管是預(yù)防和減少并發(fā)癥的主要措施。

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1671-8194（2013）20-0259-02