林燕

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管簡稱PICC，是由外周靜脈穿刺插管，并使其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。該技術(shù)特點(diǎn):操作快速、方便，維護(hù)簡單，不限制日?；顒?，避免反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺，從而避免了藥物對血管損傷所致靜脈炎發(fā)生，具有很大的優(yōu)越性。不僅廣泛的應(yīng)用于化療患者，在隱球菌性腦膜炎患者中的應(yīng)用經(jīng)過我科的總結(jié)也非常重要。而針對其可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥經(jīng)我們采取了相應(yīng)的護(hù)理預(yù)防措施，得到了改善緩解?，F(xiàn)將2012年1月至2012年12月共行PICC置管的隱球菌性腦膜炎患者14例，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 14例患者中男6例，女8例，用于確診為隱球菌性腦膜炎的患者長期靜脈輸注高滲性(甘露醇、甘油果糖、速尿)、強(qiáng)刺激、高濃度(兩性霉素B氯化鉀)等藥物[4]。所有患者都選擇上肢靜脈，其中貴要靜脈10例，肘正中靜脈4例。置管長度30 cm～55 cm。

1.2 材料 BDfirst PICC導(dǎo)管。

1.3 方法 經(jīng)醫(yī)生評估并下達(dá)醫(yī)囑，穿刺人員與患者或者家屬簽定深靜脈知情同意書，簽好手術(shù)核查單，選擇PICC管型號，置管部位選擇患者上臂的頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈等。由接受培訓(xùn)操作熟練的PICC導(dǎo)管小組執(zhí)行操作。

1.4 操作方法 按照PICC操作規(guī)則，置管過程如下，穿刺側(cè)手臂外展90度測量穿刺部位至右胸鎖關(guān)節(jié)再至第3肋間的長度為導(dǎo)管所至位置的長度，消毒皮膚，建立無菌區(qū)，預(yù)沖導(dǎo)管，靜脈穿刺，采用套管法置入導(dǎo)管，安裝連接器，抽吸，沖洗，固定導(dǎo)管，胸片攝片定位，記錄。記錄包括導(dǎo)管型號，穿刺靜脈名稱，置管名稱長度，胸片結(jié)果，穿刺日期及操作者[3]。置管完畢穿刺部位加壓固定，指導(dǎo)患者置管側(cè)手臂抬高30度，以免肢體腫脹，多做有效的握拳運(yùn)動以促進(jìn)血液循環(huán)。

2 結(jié)果

14例患者一次穿刺成功率100%，PICC導(dǎo)管留置時間為90 d～210 d(平均120 d)，并發(fā)癥:2例置管后5 d出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，改善固定方法后，穿刺點(diǎn)不再滲血，1例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞經(jīng)處理溶栓治療繼續(xù)使用，1例出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂后拔管，其余病例均未出現(xiàn)感染。

3 討論

3.1 確診為隱球菌性腦膜炎患者 由于隱球菌性腦膜炎疾病的特點(diǎn)，輸液特點(diǎn)，分析PICC置管的優(yōu)越性及總結(jié)PICC出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理對策的總結(jié)，和患者及家屬言明該病采取PICC置管的優(yōu)越性，盡量在確證隱球菌感染后就采用PICC管輸液治療，從而減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 PICC應(yīng)用的注意事項(xiàng)

3.2.1 嚴(yán)格無菌操作 置管后第一個24 h，必須更換透明敷貼，以后每周更換透明敷貼1次，如有卷曲、松動、滲血、滲液及時更換。更換時，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。揭開敷貼時，應(yīng)從遠(yuǎn)心端向近心端方向揭開敷貼。密切觀察穿刺點(diǎn)的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

3.2.2 正確固定PICC置管 按照常規(guī)PICC置管向下外露部分成S型固定，但剛好固定部位在肘關(guān)節(jié)處，肘關(guān)節(jié)的活動帶動PICC置管的活動，導(dǎo)致兩例患者穿刺部位出血不止，因此改用PICC置管外露部分向上成S型固定，避開肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動，有效的防止穿刺部位的出血，防止感染，也防止肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動帶動PICC管的運(yùn)動，防止房性早搏的發(fā)生[1]。

3.2.3 防止導(dǎo)管斷裂 勿用剪刀剪導(dǎo)管上的敷貼，導(dǎo)管固定時不可以成銳角彎曲，由于PICC導(dǎo)管材質(zhì)細(xì)、軟不要過度彎曲向上彎曲宜鈍角彎曲，防止發(fā)生折斷。1例患者因固定導(dǎo)管時過于彎曲，而發(fā)生導(dǎo)管斷裂現(xiàn)象導(dǎo)致拔管。

3.2.4 保持導(dǎo)管通暢 預(yù)防導(dǎo)管堵塞時PICC管護(hù)理重點(diǎn)，15例病例里1例發(fā)生堵塞，使用兩性霉素B未正確沖洗，以后采用的導(dǎo)管沖洗方法為:輸液前先抽回血，確定有無血栓，再注入稀肝素脈沖式?jīng)_干凈回血，由于血栓形成的危害較大，因此抽回血非常必要，采用正確的脈沖式?jīng)_洗回血。輸血及高滲性高粘度刺激性藥物時，最好每隔1用生理鹽水使用脈沖式方式?jīng)_洗導(dǎo)管。輸注兩性霉素B時只能用5%葡萄糖20 ml脈沖式?jīng)_洗。正確封管也是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵，每次輸液前用10～20 ml，稀肝素沖洗導(dǎo)管，輸液完畢必須用15～20 ml的生理鹽水脈沖式封管，最后用稀肝素10 ml正壓封管，邊推邊拔針，以防止在撤出注射器的瞬間導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。

3.2.5 導(dǎo)管堵塞 若發(fā)現(xiàn)滴速明顯減慢或者沖管有阻力回抽或注入困難，首先檢查外部因素，排除后可用尿激酶1萬單位加生理鹽水2 ml注入管腔內(nèi)，保留20 min后回抽被溶解的血凝塊，切忌向?qū)Ч軆?nèi)推注血凝塊，以防導(dǎo)致栓塞，若一次無效，可反復(fù)進(jìn)行。1例堵管經(jīng)過上述處理后能正常使用。

3.2.6 合理安排輸液 由于隱球菌性腦膜炎患者通常反復(fù)靜滴甘露醇減低顱內(nèi)壓，靜滴甘露醇時需快速，需要保證管道的通暢程度，以免管道的堵塞影響了甘露醇的降壓效果。兩性霉素B由于濃度高，輸液時間需要4～6 h，一般放在最后輸注，兩性霉素B輸液速度慢，因此需嚴(yán)密觀察滴速，每隔一小時用5%葡萄糖沖洗管道，以免失去解決堵管問題的最佳時機(jī)[5]。PICC管禁止快速推注液體，禁止推注造影劑。

3.2.7 觀察臂圍 每天早晨測量置管側(cè)臂圍(置管上方10 ml)，動態(tài)觀察肢體腫脹情況。如臂圍增粗，及時B超檢查有無血栓形成，并采取相應(yīng)措施。

4 健康宣教

4.1 進(jìn)行操作前向患者解釋使用導(dǎo)管的必要性、操作過程、用途，優(yōu)點(diǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，以取得配合。

4.2 告知患者保持穿刺處清潔干燥，不要擅自撕下敷貼，穿刺側(cè)手臂不能枕于腦后，避免提重物，不能持重鍛煉，不可做連續(xù)性或者頻繁的屈肘動作，避免用力過度，避免做大幅度手臂旋轉(zhuǎn)動作，置管處手臂避免測血壓，不可在穿刺點(diǎn)上方做靜脈穿刺。

4.3 告知患者可以淋浴，但應(yīng)避免盆浴，泡浴，淋浴前用塑料保鮮膜在肘關(guān)節(jié)處纏繞兩至三周，上下邊緣用膠布貼緊[2]。淋浴后檢查貼膜下有無浸水，如有浸水應(yīng)及時請護(hù)士按照操作規(guī)程更換貼膜。

[1] 張雪花，周晶，李薇，等.PICC置管術(shù)中導(dǎo)管置入異位的觀察與護(hù)理.中華護(hù)理學(xué)會2009全國靜脈治療護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會議論文匯編，2009:197-198.

[2] 孫迎紅.PICC置管患者院外并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理干預(yù).全國腫瘤護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會議論文匯編，2005:195-196.

[3] 王金蓮.腫瘤重癥患者PICC置管的護(hù)理.全國腫瘤護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會議論文匯編，2007:364.

[4] 林惠妹.20例隱球菌性腦膜炎的觀察和護(hù)理.中華護(hù)理學(xué)會2009全國神經(jīng)內(nèi)、外科護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會議論文匯編，2009:250-251.

[5] 沈利平，邱旋英，張德葵，等.隱球菌性腦膜炎患者采用深靜脈置管的必要性分析和護(hù)理.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，25:112-113.