張煒悅，馬 捷，李 峰△，張 彤，宋月晗，劉 燕

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2.海軍后勤部衛(wèi)生部，北京 100841)

本研究旨在通過對古代文獻(xiàn)的描述性分析，并結(jié)合現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，梳理失眠“五臟致病”的病機(jī)理論及臨床應(yīng)用，為失眠的中醫(yī)藥診療提供理論依據(jù)。

1 失眠的“五臟致病”觀

失眠不僅與心神有關(guān)，而肝、脾、肺、腎的失調(diào)皆可致不寐，且五臟亦涵養(yǎng)五神，神機(jī)不安亦可遂生本病。

1.1 “肝木致病”觀

肝為剛臟，主動主升，氣郁化火，上擾心神，則可見失眠、多夢，或?yàn)榛瓴粌?nèi)藏，神明被擾，亦可致不寐。王平等［1］認(rèn)為失眠病機(jī)當(dāng)以肝郁為首，肝失疏泄形成氣滯擾亂神明，魂不安藏則發(fā)不寐。傅喆暾等［2］治療更年期失眠從肝考慮，發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)貫穿其始終，其主要病因病機(jī)是“肝的陰陽失衡、氣血失和”［3］。其一，木火相擾，即肝氣郁滯，魂不守舍，擾動心神;其二，木土相克，即肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，氣機(jī)失暢，氣血化源不足，失養(yǎng)心神［4］。所以，從肝論治不寐要從氣血入手，其發(fā)現(xiàn)肝郁化氣，以致氣郁化火、耗血傷陰，使得陰陽失調(diào)，最終肝腎俱損，上擾心神，遂成不寐［5］。同時，田志華［6］提出“肝氣虛”致失眠的先河，亦是氣怯失眠的1種。

1.2 “心火致病”觀

心藏神，主血脈。發(fā)病多因心血虧虛、陰虛火炎、心神失養(yǎng)發(fā)為不寐。田令群等［7］認(rèn)為，不寐病在心神，其病機(jī)多因心神受擾所致，其病性多屬火或?yàn)閷?shí)火，或?yàn)樘摶?，故?yīng)從君火立論。楊珂認(rèn)為［8］不寐與五臟生克有關(guān)，但究其臟腑核心則為“心”，臟腑擾心、神明不安是不寐產(chǎn)生的主要原因。路志正［9］認(rèn)為，心神不寧的原因有三:本臟虛損;火熱、痰濁、瘀血擾神;他臟相欺。

1.3 “脾土致病”觀

脾主運(yùn)化，統(tǒng)血藏意。如《素問·厥論》曰:“太陰之厥，則腹?jié)M 脹，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥”所載，其病機(jī)主要為脾氣生化乏源，上不濟(jì)心、肝二臟，可致君相火旺而生不寐。同時，又如《類記治載》“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”所論。脾主思，思慮過度，可使脾氣升降失司，形成氣結(jié)或氣滯，亦可形成不寐。所以，在五神的整體協(xié)調(diào)關(guān)系中，脾胃起著“樞紐”的作用，凡影響中焦脾胃升降失常，均可致心神失用而生不寐。蘇衛(wèi)東［10］認(rèn)為，寐的條件有三:氣血盛，營衛(wèi)運(yùn)行正常，神安，而脾胃運(yùn)暢是保證三者正常的先決條件。

1.4 “肺金致病”觀

肺主氣，司呼吸，內(nèi)藏魄。在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·七邪》中有“肺者藏之蓋也，肺氣盛則脈大，大則不得偃臥”的記述。故而肺氣過盛，氣機(jī)升降失常，神搖不安;肺氣虛損，魄不制魂，魂魄離散，導(dǎo)致失眠的發(fā)生。段喜樂［11］認(rèn)為不寐證從肺論治，不外兩端，一者肺氣宣肅失常，水道不通，凝液成痰，或氣衰不充，心脈失濡;二者過悲傷肺，神魂相欺。

1.5 “腎水致病”觀

腎主水，納氣藏精。清代醫(yī)家鄭壽全曾言“不臥一證……有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥”。所以腎中真元不足可直接導(dǎo)致陽不入陰、神不安守，其表現(xiàn)多為入睡困難、易醒早醒等。招萼華［12］分析祝味菊、徐小圃、陳蘇生等老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，提示腎陽虛衰、虛陽浮越亦是本病病機(jī)之一，而恐懼、驚嚇等不良情緒亦可使腎水不固、失濟(jì)于心而生不寐。

2 失眠“五臟論治”應(yīng)用

2.1 心系驗(yàn)方

王法德［13］治療陰血不足不寐證時自擬“補(bǔ)心安神湯”(生地黃、玄參、天冬、麥冬、丹參、當(dāng)歸、黨參、茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志、柏子仁、五味子、龍齒)加減;對于因君相火旺、痰火郁滯所致不寐證，則擬用“清心安神湯”(黃連、竹茹、枳實(shí)、半夏、膽星、陳皮、茯神、遠(yuǎn)志、梔子、合歡皮、生龍骨、郁金、甘草)加減，臨床多年其效甚著。張勇［14］自擬“清心安神湯”(黃連、黃芩、梔子、牡丹皮、白芍、酸棗仁、夜交藤、麥冬、百合、珍珠母、琥珀粉)，并配合耳穴敷貼按壓，治療青少年不寐證，治療 42例患者中顯效39例占92.9%。

2.2 肝系驗(yàn)方

葉小雯［15］自擬“疏肝安神湯”(柴胡、白芍藥、茯苓、夜交藤、柏子仁、合歡花、酸棗仁)治療肝氣郁結(jié)之不寐證，其重用“合歡花”以加強(qiáng)疏肝解郁作用。江曉生［16］治療肝郁化火不寐自擬“首烏合衾湯”(制何首烏、珍珠母、夏枯草、百合、郁金、石菖蒲、茯苓、浮小麥、梔子、丹參)隨證加減，效如桴鼓。而蔡圣軍［17］擬“鉤棗龍牡湯”(鉤藤、酸棗仁、煅龍骨、煅牡蠣、丹參、白芍、當(dāng)歸、夜交藤、豨薟草)隨癥加減，對48例患者進(jìn)行隨訪，總有效率為90.5%。石瑞舫［18］自擬“逍遙安寐湯”(龍膽草、梔子、枳殼各、黃芩、青皮、香附各、白芍、炒酸棗仁、炙甘草)治療失眠者106例，與服用“艾司唑侖”組進(jìn)行對照研究，中藥治療組有效率96.2%，明顯高于西藥對照組。陳永燦［19］認(rèn)為郁結(jié)濁滯是失眠的病變關(guān)鍵，營陰不足是不寐的病理基礎(chǔ)，故擬“育陰養(yǎng)血，開郁導(dǎo)滯，靜攝心神”為法，自制“育陰開郁湯”(百合、炒棗仁、生地、龜板、青皮、郁金、浙貝、青龍齒、琥珀粉、茯苓)驗(yàn)之臨床，取得了較為滿意的療效。

2.3 胃系驗(yàn)方

石玉山［20］認(rèn)為，不寐多由情志不暢、飲食內(nèi)傷、年邁體虛等病因引起，擬“百靈參麥散”(炒麥芽、山楂、丹參、百合、靈芝、桑椹、炒柏子仁、冬蟲夏草)，總有效率91.7%。

2.4 肺系驗(yàn)方

張磊［21］分析頑固不寐多由五臟陰損、陽氣浮越所致，故與肺臟有關(guān)，臨床中立“滋陰潤臟，甘緩臟躁”治法，方用“眠安湯”(生地、百合、麥冬、炒棗仁、黃連、膽星、茯神、生龍骨、生牡蠣、半夏、小麥、大棗、甘草)療效甚佳。吳歡欣［22］用“百合五味湯”(生黃芪、野百合、五味子、西黨參、合歡皮、夜交藤、柏子仁、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、煅龍骨、牡蠣、生磁石、炙甘草)治療頑固性不寐42例，32例取得滿意療效。

2.5 腎系驗(yàn)方

張培林［23］發(fā)現(xiàn)，腎虛血瘀是老年人不寐的核心病機(jī)，故針對此擬用“活血寧神湯”(杜仲、枸杞子、黃精、熟地黃、山茱萸、丹參、當(dāng)歸、川芎、延胡索、夜交藤、柏子仁、合歡皮、炒酸棗仁)，臨床有效率達(dá)91.7%。譚讓科［24］采用“補(bǔ)氣滋陰，益腎安神”為法，方取“益腎安神湯”(炙黃芪、仙靈脾、百合、生地、五味子、枸杞、遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神、炙甘草、靈磁石)，療效顯著。

3 展望

目前國內(nèi)學(xué)者通過對失眠“五臟致病”的理論研究與治療研究，從不同的側(cè)面獲得了一些有意義的觀察或研究結(jié)果，但尚存在不足之處:一是對于“五臟致病”的概念、認(rèn)識尚沒有達(dá)成共識，內(nèi)涵外延混淆不清，其原因、癥狀都缺乏系統(tǒng)整理，更沒有一個統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn);二是對“五臟致病”的機(jī)制研究不斷深入，隨著研究手段不斷多樣化，認(rèn)識到其理論是一個涉及免疫、神經(jīng)、代謝等多方面調(diào)控的復(fù)雜巨系統(tǒng)。但縱觀相關(guān)研究技術(shù)與方法較為落后，指標(biāo)單一、陳舊，未能全面系統(tǒng)展示失眠“五臟致病”的生物學(xué)基礎(chǔ)構(gòu)架;三是失眠“五臟致病”的臨床研究較多，但造成用藥類型繁多、治法各異，未有針對“同病異治”、“異病同治”中醫(yī)原創(chuàng)思維的中醫(yī)研究。

綜上所述，學(xué)者對失眠“五臟致病”的認(rèn)識大多來自自身經(jīng)驗(yàn)以及臨床個案的觀察，缺乏大樣本的臨床調(diào)研。因此，對其進(jìn)行規(guī)范的臨床研究有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義，對于減少失眠的發(fā)生和提高人民健康水準(zhǔn)有重大意義和前景。

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