荊 魯

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040)

心力衰竭(HF)是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，許多心外疾病(糖尿病、腎病等)也可以引起心衰［1］。隨著我國(guó)人口老齡化的增加，心衰的患病率顯著上升。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)心衰患病率為0.9%，在我國(guó)HF病因中，冠心病占55.7%，而糖尿病合并冠心病是一種常見的病因聯(lián)合，是心衰病人中最高危的亞群，心力衰竭患者的5年生存率是46%［2］，但合并糖尿病5年生存率僅37%［3］，其高發(fā)病率、高死亡率和頻繁的住院率降低了患者的生活質(zhì)量，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，而更多衛(wèi)生保健資源的使用，增加了衛(wèi)生體系的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］，而此高危亞群中最充分的抗心衰治療正可望達(dá)到最大的相對(duì)益處。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無心衰詳細(xì)記載，散見于心悸、怔忡、喘證、虛勞等敘述中。臨床及實(shí)驗(yàn)研究證明，中醫(yī)辨證治療慢性心衰臨床療效確切［5］，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)于心衰病機(jī)的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》:“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”，提示心衰的病機(jī)為心氣虛?！督饏T要略》曰:“心氣不足，吐血衄血”，“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”?！妒?jì)總錄》曰:“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也”，均明確指出心氣虛為心衰的動(dòng)因?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，指出心氣虛導(dǎo)致血流瘀滯，氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血瘀。《靈樞·刺節(jié)真邪》說:“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“元?dú)饧忍?，不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”的氣虛致瘀理論，認(rèn)為心病日久，心氣虛衰，血脈鼓動(dòng)無力，血運(yùn)不暢，易形成血瘀?！堆C論》云:“血積既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，表明血瘀日久，閉阻經(jīng)脈，水道不利，必然會(huì)影響水液的運(yùn)行排泄，導(dǎo)致水濕停聚，發(fā)為水腫。氣、血、水是生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，它們?cè)谏砩舷嗷ヂ?lián)系，病理上相互影響。結(jié)合冠心病合并糖尿病心力衰竭的中醫(yī)病理基礎(chǔ)，冠心病合并糖尿病心力衰竭的發(fā)生，病位在心、腎，同時(shí)與氣、血、水關(guān)系密切?！把焕麆t為水”，“水病累血，血病累氣”，其主要病機(jī)為氣虛血瘀水停，三焦氣化失司。

2 治則治法

中醫(yī)氣化理論在病因病機(jī)和辨證用藥方面具有重要的指導(dǎo)作用。氣化的思想早在《易經(jīng)》中已有形成?！端貑枴れ`蘭秘典論》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！睔饣瘡V義是指人體內(nèi)氣機(jī)的運(yùn)行變化，如臟腑的功能作用，氣血的輸布流注，臟腑之氣的升降、開闔等，都有“氣化”的含義。狹義是指三焦之氣的流行宣化，如三焦輸布水液的功能，即為氣化的作用。“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。人體的津液代謝，必須以三焦為通道，在三焦氣化的促進(jìn)和調(diào)控作用下，才能保證水液的升降平衡。

2.1 益氣養(yǎng)陰利水

心主血脈，為君主之官，心衰初起多以氣虛為主，利尿日久多為氣陰兩虛。氣虛則血行不暢，水液停聚，氣化不利，臨證常用益氣藥生黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、甘草等。生黃芪味甘、性微溫，功能補(bǔ)中益氣、利水消腫，《珍珠囊》謂其“補(bǔ)諸虛不足”;黨參甘平，功能益氣生津，《本草從新》謂“主補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴”;白術(shù)甘苦溫，既長(zhǎng)于補(bǔ)氣以復(fù)脾運(yùn)，又能燥濕利尿以除濕邪;山藥甘平，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“補(bǔ)中，益氣力，長(zhǎng)肌肉”;炙甘草甘平，不僅能補(bǔ)益心氣、益氣復(fù)脈，更可調(diào)和諸藥，《本草匯言》謂“和中益氣，補(bǔ)虛解毒之藥也”。其中生黃芪常用15～35g，黨參常用 10～15g，白術(shù)常用 15～20g，山藥常用15～20g，炙甘草常用6～10g。臨床常黨參與黃芪合用，黨參甘溫補(bǔ)中，黃芪補(bǔ)氣利水，二藥相合，一里一表，共奏扶正補(bǔ)氣之功、溫運(yùn)利水之效。氣陰兩虛者常麥冬與五味子合用，麥冬性寒、味甘，功能養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益胃生津;五味子酸溫，功能斂肺止汗、生津止渴，二者合用養(yǎng)心滋陰，其中麥冬常用10～15g，五味子常用6～10g。

2.2 活血利水

血瘀是冠心病合并糖尿病心力衰竭臨床表現(xiàn)最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，既是病理產(chǎn)物又是致病因素，阻礙三焦氣機(jī)，影響氣化功能，因此活血化瘀是治療本病的重要手段。常用活血藥赤芍、川芎、澤蘭。赤芍苦酸微寒，長(zhǎng)于活血祛瘀，能于血中活滯;川芎性辛溫，功能活血行氣，為“血中之氣藥”，含生物堿川芎嗪能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，改善心肌血氧供應(yīng)，降低心肌耗氧量;澤蘭苦辛微溫，功能活血祛瘀、利水消腫。臨床赤芍常用10～20g，川芎常用10～15g，澤蘭常用10～12g，臨床常赤芍與川芎合用，活血祛瘀而止痛。

2.3 利水消腫

氣化失司，水飲或流注四肢，或停于胸脅，常于血瘀相結(jié)為患。在益氣活血的基礎(chǔ)上，分消走泄開通水道方能舒展氣機(jī)恢復(fù)氣化。葉天士《溫?zé)嵴摗分赋?“通陽不在溫，而在利小便?！蓖柤凑{(diào)暢氣機(jī)，復(fù)膀胱氣化之權(quán)，常用利水藥如茯苓、豬苓、桑白皮等。茯苓甘淡平，功能利水消腫，使?jié)駸o所聚，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之:“主胸脅逆氣……心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆”;豬苓甘淡平，功能利水消腫滲濕，主治身腫滿、小便不利;桑白皮甘寒，歸肺經(jīng)，功效瀉肺平喘、利水消腫，可助上焦氣化，通調(diào)水道而利水。《藥性論》曰:“主傷絕，利水道，消水氣。”臨床茯苓常用20g，豬苓12～15g，桑白皮10～15g。

2.4 化氣行水

冠心病合并糖尿病心力衰竭患者病情較重，五臟俱損，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停，上泛凌心，治宜化氣行水，臨證常用黃芪與山藥相伍。施今墨先生認(rèn)為，黃芪補(bǔ)中益氣、升陽與山藥益氣陰、固腎精的功用相合，謂之相互為用，益氣生津，調(diào)中焦脾氣。中焦運(yùn)化則濕化水消，三焦通暢。桂枝與茯苓合用，桂枝辛溫，溫陽化氣，氣化則濕亦化，功能溫通經(jīng)脈、助陽化氣而行水濕痰飲之邪;茯苓健脾利濕，二藥合用溫陽化氣，利水除飲。

2.5 辨病辨體辨證結(jié)合

在臨床治療冠心病合并糖尿病心力衰竭患者的過程中，應(yīng)注重病證結(jié)合，如患者以肺瘀血為主時(shí)，治療應(yīng)在益氣、活血利水的基礎(chǔ)上，加用瀉肺平喘之藥，咳血者可加用三七;患者以消化道瘀血為主時(shí)，治療應(yīng)在益氣、活血利水的基礎(chǔ)上，重用活血利水之劑，可用三棱、莪術(shù)、益母草、水紅花子;冠心病合并糖尿病心力衰竭后期血糖控制不佳，可加以山萸肉、玉米須等，山藥可加大用量，生熟地同用以滋腎陰復(fù)氣化。

在臨床治療本病的同時(shí)，還應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)進(jìn)行辨證加減以取得更好的臨床效果。如冠心病合并糖尿病心力衰竭患者形體肥胖、痰多、腹脹納呆、苔滑膩，則應(yīng)在益氣活血利水法的基礎(chǔ)上合用溫膽湯加減治療;患者形體消瘦、口渴舌紅，則應(yīng)在益氣活血利水法的基礎(chǔ)上加用玉竹、生地、黃精、沙參等滋陰;患者舌質(zhì)瘀黯、胸悶憋氣，則應(yīng)在益氣活血利水法的基礎(chǔ)上合用丹參、枳實(shí)、薤白;患者水腫甚、脅肋脹痛，應(yīng)在益氣活血利水法的基礎(chǔ)上加柴胡、郁金、益母草、車前子等行氣利水;患者癥見倦怠乏力、心悸時(shí)作，加用當(dāng)歸、阿膠、大棗、龍骨、牡蠣等藥物養(yǎng)心安神。心力衰竭是一個(gè)長(zhǎng)期的病理過程，老年患者腎虛明顯者在益氣活血利水法的基礎(chǔ)應(yīng)注意補(bǔ)腎，加用仙靈脾、巴戟天等以溫腎壯陽化氣利水，往往會(huì)取得較好的臨床效果。

2.6 必養(yǎng)必和，待其來復(fù)

冠心病合并糖尿病心力衰竭患者的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，在臨床辨治中，要重視在整體中調(diào)節(jié)機(jī)體自身抗病能力。氣是動(dòng)力，血是物質(zhì)，對(duì)于氣虛血瘀水停的冠心病合并糖尿病心衰患者來說，祛邪不忘扶正，益氣本身就具有化瘀之功、利水之效?！氨仞B(yǎng)必和，待其來復(fù)”，重治療，待養(yǎng)和，復(fù)氣化之平衡，是取得臨床療效、提高患者生存質(zhì)量之所在。

［1］Ertl G，Anqermann CE.Therapy of chronic left heart failure［J］.Intemist(Berl)，2007，48(1):59-68.

［2］顧東風(fēng)，黃廣勇，何江，等.中國(guó)心衰流行病學(xué)調(diào)查及其患病率［J］.中華心血管病雜志，2003，31(1):3-6.

［3］Liu H，Yu Jm，Chen F，et al.Prevalence of abnormal glucose regulation in patients with chronic ischemic heart failure［J］.中華心血管病雜志，2007，35(5):443-446.

［4］Grady KL.Management of heart failure in older adults［J］.J Cardiovasc Nurs，2006，21(5 Suppl 1):S10-4.

［5］許心如，魏執(zhí)真，許信國(guó)，等.心力衰竭中醫(yī)辨證論治的體會(huì)［J］.中醫(yī)雜志，1993，24(11):26.