劉淑剛，史會(huì)娟，李 晶

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中醫(yī)科，石家莊 050011)

癌性腹水是癌癥晚期常見的臨床表現(xiàn)，具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)，它嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，預(yù)后較差。臨床多采用腹腔穿刺放液、腹腔內(nèi)置管引流術(shù)、腹腔內(nèi)化療、腹腔內(nèi)免疫療法等治療，但總體療效有限［1］，癌性腹水已成為治療的難點(diǎn)。近年來，中藥外治法在癌性腹水的治療中發(fā)揮了積極作用，筆者查閱了近年的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)中藥外治癌性腹水的研究近況綜述如下。

1 病因病機(jī)

《靈樞·水脹》謂:“鼓脹何如?岐伯曰:腹脹身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！焙笫泪t(yī)家對(duì)此多有發(fā)揮?！夺t(yī)門法律·脹病論》在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到臌脹與積聚的內(nèi)在聯(lián)系:“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝……凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹。”

黃欣［2］認(rèn)為，惡性腹水可以歸結(jié)為中醫(yī)學(xué)“臌脹”之范疇，乃水積于內(nèi)，鼓形于外，外似有余，內(nèi)實(shí)不足，病機(jī)乃肝脾腎三臟俱損，三焦決瀆無(wú)權(quán)，水液內(nèi)聚而成鼓。

《金匱要略》將飲證分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲4種。其平素飲食所化之精津，凝結(jié)而不布，則為痰飲;飲水流溢者水多氣逆，其流于脅下者則為懸飲;其歸于四肢者則為溢飲，其偏結(jié)而上附心肺者則為支飲。癌性腹水屬中醫(yī)懸飲、痰飲(狹義)范疇。

吳良村［3］認(rèn)為，居中焦的脾胃不但是水液代謝的樞紐，亦是痰飲形成的樞紐，故有“生痰之源”之謂，因而癌性腹水的成因首先歸為脾胃虛弱。癌性腹水均可由“谷入而胃不能散其精”或“水入而脾不能輸其氣”，或水因氣逆而流溢所致。蔡永［4］認(rèn)為本病病機(jī)不外乎肝、脾、腎三臟受病，氣、血、水瘀積體內(nèi)而成，由于晚期腫瘤病人多接受過手術(shù)或放、化療等多種治療方法，手術(shù)可大傷元?dú)?，使正虛邪戀，放療的射線和化療藥物均屬熱毒，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)可煎熬津液，使肝腎陰液虧耗，又克伐中焦陽(yáng)氣，造成脾胃呆滯、氣血生化乏源，久之則氣、血、陰、陽(yáng)俱虛，肺失肅降，脾失健運(yùn)，腎不制水，陰水日聚，耗氣傷陽(yáng)。

《金匱要略》曰:“血不利則為水?！薄堆稣摗芬嘣?“瘀血既久，化為痰水”，“血病不離水，水病不離血”?！夺t(yī)學(xué)心典》亦提出“血分者，謂雖病于水，而實(shí)于血也?！睆垇啒s等［5］認(rèn)為“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)腹水伴有高凝狀態(tài)，因此重用活血化瘀藥亦可達(dá)到行水之目的。”故而癌性腹水多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、水停等，指病變局部有實(shí)邪為患;本虛為肝郁脾虛、肝脾兩虛、脾腎陽(yáng)虛等。中醫(yī)辨病首先辨其輕重緩急，采用“急則治標(biāo)，緩則治本”的法則［6，7］。

2 藥物選用

清·吳師機(jī)《理渝駢文》中說:“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥。即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥性無(wú)二，而法則神奇變化?！北孀C論治是中醫(yī)的特色，中醫(yī)外治同樣體現(xiàn)了這種特點(diǎn)。辨證實(shí)施中藥外用是保證療效的前提，外治辨證論治應(yīng)根據(jù)病證選藥［8］。

2.1 溫陽(yáng)化氣行水

黃金昶［9］采用藥灸神闕穴的方法治療癌性腹水51例(燒干蟾、黃芪、老鸛草、附子、細(xì)辛、牽牛子、大戟等)，經(jīng)臨床觀察其消水有效率為82.35%，并對(duì)腹脹、納差、雙下肢浮腫等癥狀有明顯改善作用，可以提高患者生活質(zhì)量和免疫功能。藥灸神闕穴后患者的1年生存率23.53%，中位生存期9個(gè)月。所選藥物中燒干蟾為君，味辛性溫，功能解毒散結(jié)、消積利水;老鸛草甘溫，功能消積利尿;黃芪甘溫入肺脾經(jīng)，功能補(bǔ)氣固表利尿，加強(qiáng)燒干蟾抗癌利尿作用，共為臣藥;附子、細(xì)辛溫補(bǔ)肺脾腎之陽(yáng)，益火之源以消陰翳;川椒目、牽牛子逐水利尿，共為佐藥;生姜溫中化飲，阿膠養(yǎng)陰利尿;五倍子收斂固澀，以防諸藥攻伐太過。三藥共為使藥，全方共奏抗癌、溫陽(yáng)散結(jié)、利尿之功。賈楊等［10］應(yīng)用“散積貼”(生川烏、生大黃、甘遂、白芷各30 g)治療癌性腹水(腹水側(cè)臥位大于10 cm)，總有效率58.33%，略高于化療且無(wú)化療毒副作用。該方以生川烏為君，祛風(fēng)散寒、除濕止痛;生大黃為臣，活血化瘀、清熱攻下;甘遂等為佐使，解毒消腫，竣下逐水，相輔相成，以達(dá)控制胸腹水的功效。李壽杰等［11］應(yīng)用逐水膏(甘遂10g，大戟 10g，芫花 10g，甘草 6g，附子 12g，水蛭 12g)制膏外敷治療脾腎陽(yáng)虛型惡性腹水，有效率83.3%。此方由十棗湯化裁而來，方中甘草與甘遂、大戟、芫花相反，進(jìn)一步加強(qiáng)了其峻下逐水作用，但改口服為外敷將其毒副作用大大降低。加入水蛭以破血逐瘀，攻毒散結(jié)。惡性腹水患者多伴有脾腎陽(yáng)虛，故在上方基礎(chǔ)上加用附子溫陽(yáng)利水，諸藥合用共奏溫陽(yáng)逐水、破血攻毒之功。韓艷萍等［12］用通陽(yáng)逐水膏(肉桂、細(xì)辛、蔥白、生姜皮、甘遂、大戟、芫花)神闕等穴位外敷治療惡性腹水 ，總有效率92%。王海峰［13］認(rèn)為，腹水是由于陽(yáng)虛氣滯血瘀水泛，治宜溫陽(yáng)散結(jié)利尿，選用自擬方(大黃、甘遂、黃芪、附子、桂枝、細(xì)辛、川椒目、牽牛子、龍葵)治療癌性腹水102例，總有效率為82.4%。其中大黃、甘遂、阿膠瀉水飲、破積聚、通二便;附子、桂枝、細(xì)辛溫陽(yáng)、益火之源以消陰翳;黃芪甘溫入肺脾經(jīng)，功能補(bǔ)三焦水道、補(bǔ)氣固表利尿;川椒目、牽牛子逐水利尿;龍葵利水消腫;阿膠養(yǎng)陰使水去而不傷陰，全方共奏溫陽(yáng)化瘀、散結(jié)利水之功，藥證相符故能取效。

2.2 健脾益氣行水

李佩文［14］應(yīng)用消水Ⅱ號(hào)方(由生黃芪、二丑、車前子、豬苓、桂枝、莪術(shù)、大腹皮、桃仁、紅花、薏苡仁等組成)治療癌性腹水，總有效率82.5%，患者的平均生存期為5.6個(gè)月。方中生黃芪健脾益氣、利水退腫;二丑瀉水消積，二者配合扶正驅(qū)邪、逐水而不傷正，共為君藥;桂枝溫陽(yáng)化氣行水;豬苓、車前子、薏苡仁利水滲濕，輔助君藥利水除脹，共為臣藥。大腹皮行氣寬中，桃仁、紅花活血化瘀，莪術(shù)行氣活血、化瘀散結(jié)，使氣血流通、開水濕去路，共為佐使藥，諸藥配合共奏健脾利水、行氣活血、化瘀散結(jié)之功。苗文紅［15］應(yīng)用益氣利水湯(黃芪、黨參、茯苓、豬苓各60g，澤瀉、牛膝各 30g，大腹皮、萊菔子、枳殼 15g，商陸6g，甘草10g)配合外敷藥(艾葉、花椒、萊菔子、檳榔各30g，紅花、香附各10g)治療癌性腹腔積液60例，總有效率85.00%。方中選用黃芪、黨參益氣健脾，茯苓、豬苓、澤瀉、牛膝、大腹皮利水化濕，萊菔子、枳殼行氣消脹，商陸利水抗瘤。外敷藥中艾葉、花椒、紅花、香附辛香走竄，萊菔子、檳榔行氣消脹，內(nèi)服外敷相互配合，起到益氣利水、行氣消脹之功。車習(xí)耕［16］應(yīng)用內(nèi)服滌水湯(黃芪30g，人參20g，茯苓 30g，白術(shù) 10g，枳殼 10g，川芎 15g，當(dāng)歸 15g，三七粉3g，龍葵 15g，半枝蓮 30g，白花蛇舌草 30g，大腹皮15g，豬苓30g，木通10g，甘草5g等)結(jié)合外敷消水膏(生水蛭、蜈蚣、牽牛子等)治療惡性腹水 40例，總有效率75%，且觀察期間無(wú)1例出現(xiàn)低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。滌水湯中用黃芪、人參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、豬苓、木通、車前草健脾利水消腫，枳殼、當(dāng)歸、田七粉、大腹皮行氣活血，白花蛇舌草、龍葵解毒散結(jié)。

2.3 活血祛瘀行水

許明鑒［17］用千金子1份、馬錢子2份(將千金子去殼去油，與馬錢子共研末，用食醋浸泡2d，調(diào)成稀糊狀)外敷治療晚期腫瘤患者腹水腹脹，確實(shí)能起到利水通淋、排氣消脹、減輕腹水、腹脹的作用。方中千金子逐水退腫、利尿，配以馬錢子通絡(luò)散結(jié)、消腫定痛，對(duì)痛腫有一定的治療作用，兩藥貼敷皮膚，能將藥之氣味攝入體內(nèi)經(jīng)脈，散至病所。王義君等［18］以自擬散水方(生水蛭5g，蜈蚣5條，牽牛子10g，枳實(shí)30g，甘遂10g，薏苡仁20g)對(duì)44例惡性腹水患者進(jìn)行了臨床觀察及統(tǒng)計(jì)，2劑內(nèi)腹水量減少，腹圍縮小者5例占11.36%，3劑者9例占20.45%，4劑以上者10例占22.72%。李慧剛［19］認(rèn)為，治療癌癥患者胸腹水最理想的藥物是大黃，大黃無(wú)毒能入血分，并入氣分，利大小便，破 瘕積聚，可謂一舉數(shù)得，在治療胸腹水的外貼方中應(yīng)重用大黃。山廣志［20］等認(rèn)為，惡性腹水乃痰瘀瘀積、三焦氣滯、脈道閉塞、水飲停聚而成，自擬腹水1號(hào)方(川烏、透骨草、生大黃、甘草、姜黃、檳榔、當(dāng)歸、三七、白胡椒、茯苓、白及、芫花、木通等)外敷治療癌性腹水，總有效率85.8%。

3 穴位選用

在中藥外敷治療中選用穴位敷貼具有明顯優(yōu)勢(shì)，經(jīng)臨床觀察證實(shí)，穴位敷貼的療效要優(yōu)于從劍突以下至臍下2cm范圍的大面積局部敷貼［21］。

經(jīng)絡(luò)穴位給藥以經(jīng)絡(luò)和穴位為載體和通道，通過人體體表穴位吸收藥物，再通過經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行使相關(guān)臟腑得到更高濃度的藥物，并在藥物與經(jīng)絡(luò)效應(yīng)的雙重作用下，調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能以治療疾病。這種給藥途徑具有提高療效和減少進(jìn)入體內(nèi)藥量的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，經(jīng)穴部位較周圍皮膚有阻抗低、電容大、電位高等電學(xué)特性和特異的聲學(xué)、熱學(xué)變化，對(duì)藥物具有外敏性和迭加放大效應(yīng)［22］。

穴位貼敷療法治療腫瘤常選用病變相應(yīng)臟腑的俞、募穴或神闕穴作為貼敷點(diǎn)。黃金昶［9］采用藥灸神闕穴的方法治療癌性腹水。神闕穴歸屬任脈，任脈系陰脈之所承，督脈系陽(yáng)脈之總督。任脈與督脈互為表里，共主人身諸經(jīng)百脈，又任、督、沖脈一源三歧，故臍與人體諸脈相通，通過各經(jīng)脈的經(jīng)氣運(yùn)行，交通于五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋骨，具有非常重要的作用［23］。李壽杰等［11］應(yīng)用逐水膏外敷中極穴治療脾腎陽(yáng)虛型惡性腹水。中極穴出自《素問·骨空論》，屬任脈，為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的“募”穴，《針灸甲乙經(jīng)》載本穴是足三陰與任脈之會(huì)。中極，中，與外相對(duì)，指穴內(nèi)。極，屋之頂部橫梁也。該穴名意指任脈氣血在此達(dá)到了最高點(diǎn)。中極穴位為人體任脈上的主要穴道之一，其主要作用乃募集膀胱經(jīng)水濕。中藥外敷中極穴，通過藥物對(duì)中極穴刺激能起到升降氣機(jī)，行氣利水、散結(jié)通滯的作用，而藥物治療與穴位治療的結(jié)合進(jìn)一步加強(qiáng)了治療作用。田建輝等［21］用腹水膏(由甘遂、牽牛子、大腹皮、西洋參、蜈蚣、白花蛇舌草等組成)貼水分、肝俞、脾俞、腎俞、膀胱俞、三焦俞穴，取得較滿意結(jié)果。

4 結(jié)語(yǔ)

癌性腹水是由各種惡性腫瘤引起的腹水，預(yù)后差，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，臨床上癌性腹水的治療效果不佳，且由于晚期癌癥患者大多體質(zhì)較差，不能耐受腹腔化療等治療，急需探索新的治療方法，近年來中藥外治法在癌性腹水的治療上起到了積極作用。中藥外治法具有費(fèi)用低廉，操作方便，毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)，且中藥外治可更好地改善患者體力狀況，提高患者生活質(zhì)量。但是，由于中藥所含成分復(fù)雜，有效成分不明確，現(xiàn)中藥外治多以粗提物入藥，使經(jīng)皮滲透量達(dá)不到治療的有效范圍，使制劑的穩(wěn)定性、生物利用度等指標(biāo)難以滿足要求，有待進(jìn)一步研究，以滿足不同藥物的需求［23］。并且在臨床中病人的情況復(fù)雜多樣，應(yīng)該結(jié)合病人的具體情況，必要時(shí)應(yīng)中藥內(nèi)服外敷加腔內(nèi)化療等［16，24，25］，多種療法聯(lián)合治療，才能提高療效，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期?？傊?，中藥外治法為癌性腹水的治療提供了新思路，且經(jīng)過臨床觀察取得了一定療效，盡管中藥外治法需要進(jìn)一步完善，但在癌性腹水的治療上將有廣闊的發(fā)展空間。

［1］張欣，賈英杰.惡性腹水的臨床治療進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，4(17):536-537.

［2］黃欣.自擬參術(shù)湯結(jié)合內(nèi)生場(chǎng)熱療治療惡性腹水69例觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，20(4):388.

［3］潘國(guó)鳳，張曉東，吳良村.論腫瘤病飲證治驗(yàn)擷菁［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(2):228-229.

［4］蔡永.真武湯化裁治療惡性腹水71例［J］.江蘇中醫(yī)藥，2006，27(8):30.

［5］張亞榮，刁娟娟.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒難治性腎病50例療效分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救，1997，4(9):406.

［6］潘國(guó)鳳，張曉東，吳良村.腫瘤相關(guān)性腹水的“標(biāo)本”論治［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，28(6):8-9.

［7］徐凱，陳達(dá)燦，羅海英，等.新擬鯉魚湯治療惡性腹水23例［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2003，10(2):52-53.

［8］郭曉芳，苗明三.影響中藥外用療效因素探討［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010，4(25):696-698.

［9］黃金昶.藥灸神闕穴為主治療癌性腹水51例臨床觀察［J］.中醫(yī)外治雜志，2004，13(2):8-9.

［10］賈楊，錢鋼，張慶荃，等.散積貼治療癌性胸腹水的臨床觀察［J］.中醫(yī)外治雜志，2002，11(6):41.

［11］李壽杰.逐水膏外敷中極穴治療脾腎陽(yáng)虛型惡性腹水臨床療效觀察［D］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2010.

［12］韓艷萍，劉尚義，王福貴.通陽(yáng)逐水膏外敷穴位治療惡性腹水25 例［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，9(7):431.

［13］王海峰，楊明竹，劉亞利.中藥臍灸輔助治療癌性腹水102例［J］.山東中醫(yī)雜志，2011，30(8):556.

［14］譚煌英，李佩文.中藥消水Ⅱ號(hào)外敷治療癌性腹水的臨床及機(jī)理探討［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，1997，4(6):24-25.

［15］苗文紅.益氣利水湯配外敷中藥治療癌性腹腔積液60例［J］.陜西中醫(yī)，2005，26(11):1167-1168.

［16］車習(xí)耕.滌水湯內(nèi)服合消水膏外敷治療惡性腹水40例［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2000，6(7):33-34.

［17］許明鑒.貼敷療法消除晚期腫瘤患者腹水腹脹的觀察［J］.中西醫(yī)緒合肝病雜志，1994，4(4):39.

［18］王義君，孟麗波.癌性腹水的中藥外治法［J］.中醫(yī)藥信息，1997，1:25.

［19］李慧剛，朱玉琴.外治法在治療瘤癥時(shí)的應(yīng)用［J］.北京中醫(yī)雜志，1993，4:22-23.

［20］山廣志，王永生.中藥外敷治療癌性腹水的研究［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2011，6:32.

［21］田建輝，楊莉，孫六合.腹水膏穴位貼敷對(duì)小鼠艾氏腹水癌的療效影響［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2002，29(2):118-120.

［22］李文蘭，王艷萍，季宇彬，等.中藥經(jīng)皮給藥系統(tǒng)研究概況［J］.中醫(yī)雜志，2005，46(7):549.

［23］楊長(zhǎng)森.針灸治療學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995:14-17.

［24］楊亞琴，朱光.扶正解毒抗癌法治療癌性腹水98例［J］.國(guó)醫(yī)論壇，1994，6:22

［25］樓銀妹，樓麗琴.中藥內(nèi)服外敷加腔內(nèi)化療治療惡性腹水療效觀察［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，14(7):430-431.