李保東

（河南省商水縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 周口 466100）

腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后再出血的原因分析

李保東

（河南省商水縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 周口 466100）

目的探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)再出血原因和防治對策。方法對243例腦出血患者均行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，對其中42例再出血患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果再出血并發(fā)癥與手術(shù)時機(jī)、準(zhǔn)確定位、操作手法、血壓水平、潛在出血傾向及患者精神狀態(tài)等因素有關(guān)。結(jié)論顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是治療腦出血簡單有效的方法，但一定要注意再出血的預(yù)防，從而進(jìn)一步降低病死率，改善患者預(yù)后。

腦出血；顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)；再出血

腦出血具有發(fā)病率高、病死率高及致殘率高等特點，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除技術(shù)自問世以來，成功救治了大量腦出血患者。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除技術(shù)的優(yōu)點是操作簡單、療效確切、費(fèi)用低、對設(shè)備要求相對較低等。因此這一手術(shù)方法逐漸得到各級醫(yī)院的認(rèn)可。但是，在應(yīng)用過程中，出現(xiàn)術(shù)后再出血也是不容忽視的問題。本文針對我院2008年12月至2012年10月進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的患者共有243例中術(shù)后再出血的42例患者進(jìn)行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

243例均為住院患者，患者基本資料為年齡30～75歲，平均（55± 2.5）歲；頭顱CT掃描的結(jié)果證實為腦出血??；均有高血壓病史；均無凝血機(jī)制障礙和嚴(yán)重出血傾向。

1.2 方法

本文中手術(shù)操作與文獻(xiàn)[1]中大體一致。首先是根據(jù)透露CT中顯示的血腫部位標(biāo)記進(jìn)行定位。進(jìn)行常規(guī)消毒后，對志清醒者可給予2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，采用一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺，穿刺后將三通針插入體內(nèi)，將穿刺針平緩地推入至血腫的中心位置，用5mL注射器輕輕抽吸液態(tài)血腫。沖洗時用注射器抽取沖洗液進(jìn)行等量置換，置換液清晰時停止，注人液化劑2mL閉管，4h后開放引流（第一次可閉管2h預(yù)防此時顱壓過高出現(xiàn)意外）。術(shù)后第1、3天復(fù)查腦CT，病情變化時可隨時復(fù)查腦CT。術(shù)后采取沖洗（等量置換）、振蕩手法、液化引流逐漸清除剩余的血腫，血腫清除以后再拔針。

溶液的配制：沖洗液——生理鹽水250mL+肝素 6250U+尿激酶2萬U，出血破入腦室者不用肝素。液化劑——生理鹽水2mL+肝素6250U +尿激酶2萬U，破入腦室者不用肝素。

2 結(jié) 果

243例微創(chuàng)手術(shù)患者中，基底節(jié)區(qū)出血有178例患者，再出血23例；腦葉出血49例，再出血14例；丘腦出血13例，再出血2例。原發(fā)腦室出血6例，再出血3例。

分析再出血原因有[2-4]：①發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)：患者原有的出血尚未完全停止。因此，在42例再出血的患者中，有12例在發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行了手術(shù)。②存在潛在出血傾向：42例再出血者中有4例有肝病病史、長期大量酗酒者8例、糖尿病者6例。③術(shù)前或術(shù)后血壓過高：42例再出血患者中，超過180/l20mmHg（1mmHg=0.133kPa）者有2例再出血者。④術(shù)前或術(shù)中煩躁不安：42例再出血患者中，出血者3例。⑤反復(fù)抽吸：86例做反復(fù)抽吸手法者再出血有12例；160例只做沖洗、手法振蕩而不抽吸者再出血只有2例。⑥血管淀粉樣變性：血壓不高的老年患者、腦葉出血者有可能為血管淀粉樣變性等再出血者有2例。

3 討 論

高血壓性腦出血的病死率高，且近年來呈上升趨勢[1]。因此對高血壓性腦出血的治療及研究者一直是這一領(lǐng)域的研究熱點。研究者們一直在探索損傷小、恢復(fù)快且費(fèi)用低廉的治療方法。而微創(chuàng)手術(shù)的產(chǎn)生降低了病死率，拓展了手術(shù)范圍，因此逐漸被廣泛應(yīng)用。但是術(shù)后再出血的問題亦不容忽視。針對上述提出的再出血原因，本文提出以下預(yù)防措施[2]：①手術(shù)前詳細(xì)地詢問患者的病史，檢查患者的血小板及凝血四項，了解機(jī)體本身的出凝血狀況。②手術(shù)時機(jī)的選擇很重要，盡量在發(fā)病6～7h后進(jìn)行手術(shù)。③將血壓控制在160/100mmHg以下；④患者煩躁時給予鎮(zhèn)靜劑控制。⑤定位準(zhǔn)確.引流過程中注意復(fù)查腦CT，隨著血腫縮小穿刺針有可能進(jìn)入血腫以外的腦組織，故應(yīng)及時調(diào)整穿刺針的位置及深度，以防穿刺針對腦組織和血管的損傷。⑥動作輕柔，只做沖洗和手法振蕩不做抽吸或只做簡單的輕抽防止減壓過快致再出血。⑦沖洗時等量置換，不要過頻過快過大力量地沖洗。⑧對長期大量酗酒者、糖尿病者、肝病患者、腦葉出血患者手術(shù)要慎重，尤其是年齡大者。⑨保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，避免低顱壓，低顱壓科造成腦組織的移位、牽拉血管，再次引起其他部位的出血[3-4]。

總之顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是治療腦出血簡單有效的方法，值得推廣和提倡，但一定要注意再出血的預(yù)防，通過再進(jìn)一步總結(jié)微創(chuàng)術(shù)的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)更好的措施預(yù)防再出血，提高治療效果，進(jìn)一步降低病死率。

[1] 蘭亞紅.高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后再出血原因分析及預(yù)防[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,5(9)∶117-119

[2] 鐘有安.微創(chuàng)穿顱血腫清除術(shù)臨床相關(guān)問題的討論[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2003,20(3)∶270-271.

[3] 劉宗惠,李上月,田增民,等.立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,1994,10(2)∶159-161.

[4] 陳犧光主編. 高血壓腦出血治療新技術(shù)[M].沈陽∶遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1994∶129.

R743.34

B

1671-8194（2013）13-0277-01