駱 文 指導(dǎo) 師瑞華

（北京按摩醫(yī)院，北京 100035）

師瑞華主任醫(yī)師是北京按摩醫(yī)院知名專家，北京市知名中醫(yī)專家。師老從醫(yī)50年來(lái)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。特別是師老獨(dú)創(chuàng)的臀部3 線理筋法治療腰腿痛，操作簡(jiǎn)便、效果理想，是臨床上治療腰腿痛行之有效的好方法。由于師老總結(jié)和提煉臀部3 線理筋法的年代比較早，當(dāng)時(shí)現(xiàn)代科學(xué)研究水平尚不發(fā)達(dá)，對(duì)一些腰腿痛疾病的認(rèn)識(shí)也不夠深入，故師老的臀部3 線理筋法全部由實(shí)踐中總結(jié)而來(lái)。而今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)越來(lái)越發(fā)達(dá)，很多腰腿痛疾病的病理變化被不斷揭示?；诖?，將師老的臀部3 線理筋法治療腰腿痛與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，臨床療效將得到更大提高。臨床上腰腿痛疾病舉不勝舉，筆者僅借師瑞華主任醫(yī)師用臀部3 線理筋法治療腰椎間盤(pán)突出癥和臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征兩個(gè)疾病介紹此法。

1 臀部三線的具體位置及操作要領(lǐng)

1.1 具體位置 師老在治療腰腿痛時(shí)在臀部附近有3條比較常用的治療帶（區(qū)域）。共分為上、中、下3 帶（區(qū)域）。簡(jiǎn)言之稱為臀部3 線。（1）臀上線：自內(nèi)向外從髂后嵴至髂前上嵴、沿髂骨翼下緣的弧線。（2）臀中線：患者側(cè)臥位，由內(nèi)向外由次髎穴至居髎穴的直線。（3）臀下線：當(dāng)患者側(cè)臥位時(shí)，由內(nèi)向外自骶管裂孔至大轉(zhuǎn)子內(nèi)下方的直線。在實(shí)際臨床應(yīng)用臀部3 線理筋法時(shí)，這3 線基本涵蓋了常見(jiàn)的腰腿痛疾病發(fā)病部位。在師老做推拿治療腰腿痛時(shí)，有明顯治療意義的穴位也大多集中在這些區(qū)域。

1.2 臀部3 線理筋法的操作要領(lǐng)（1）臀上線操作要領(lǐng)：患者健側(cè)臥位，醫(yī)者立其后方?；紓?cè)下肢屈髖屈膝，醫(yī)者曲臂以肘部沿髂后丄嵴至髂前上嵴髂骨翼下緣弧線做理筋法。（2）臀中線操作要領(lǐng)：患者健側(cè)臥位，醫(yī)者立其后方?；紓?cè)下肢屈髖屈膝，醫(yī)者曲臂以肘部沿次髎穴至居髎穴的直線做由內(nèi)向外的理筋法。（3）臀下線操作要領(lǐng)：患者健側(cè)臥位，醫(yī)者立其后方。患側(cè)下肢屈髖屈膝，醫(yī)者曲臂以肘部沿骶管裂孔至大轉(zhuǎn)子內(nèi)下方的直線由內(nèi)向外做理法。以上方法均需要根據(jù)患者的承受能力掌握力度，以免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。施術(shù)重點(diǎn)為局部的陽(yáng)性反應(yīng)物（攣縮的肌肉、韌帶、條索狀硬結(jié)）和敏感點(diǎn)。操作后以陽(yáng)性反應(yīng)物松解、舒展開(kāi)為最終目的。當(dāng)一次治療不能松解、舒展緊張僵硬的肌肉、韌帶時(shí)，應(yīng)考慮按療程進(jìn)行治療。

1.3 臀部3 線理筋法的適應(yīng)證 臀部3 線理筋法在臨床上適應(yīng)證很多。幾乎可以在任何推拿科適應(yīng)的腰腿痛疾病中應(yīng)用。例如腰椎間盤(pán)突出癥、臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征、梨狀肌損傷、臀肌筋膜炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損等等。

1.4 臀部3 線理筋法的禁忌證 有以下情形這禁止使用臀部3 線理筋法：（1）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（2）股骨頭壞死3 度以上（含3 度）；（3）股骨頸骨折；（4）骨結(jié)核；（5）骨腫瘤；（6）有嚴(yán)重的臟器功能不全。

2 臀部3 線理筋法在常見(jiàn)腰腿痛中的運(yùn)用

師瑞華臀部3 線理筋法在實(shí)際操作過(guò)程中應(yīng)用十分廣泛，現(xiàn)僅以治療腰椎間盤(pán)突出癥和臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征兩個(gè)疾病來(lái)介紹此法的臨床應(yīng)用方法。

2.1 臀部3 線在治療腰椎間盤(pán)突出癥中的運(yùn)用 腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上常見(jiàn)的引起腰腿痛的疾病之一。師老根據(jù)不同節(jié)段突出影響范圍不同的經(jīng)驗(yàn)，借鑒中醫(yī)推拿治療本病選穴的方法。將腰部常用推拿手法與臀部3 線理筋法相結(jié)合治療腰椎間盤(pán)突出癥，取得了比較滿意的療效。

典型病例：患某，男性，59歲，2012年8月1日來(lái)本院就診。主訴：腰痛伴左下肢放射痛1月，近1 周加重。現(xiàn)病史：患者1月前因搬抬重物后出現(xiàn)腰痛伴左下肢放射痛，近1 周明顯加重，經(jīng)休息后不緩解，夜臥入睡困難，疼痛劇烈時(shí)常保持屈髖屈膝右側(cè)臥的強(qiáng)迫臥位。現(xiàn)癥見(jiàn)腰痛伴左下肢放射痛。既往史：體健。?？撇轶w：腰背部肌肉僵硬，生理曲度直，L3～5、L4～5、L5～S1棘突旁壓痛，尤以左側(cè)明顯，并向左下肢放射至大腿后外側(cè)及小腿后外側(cè)?；顒?dòng)度左5°、右5°、前30°、后0°。曲頸試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)（+），4 字試驗(yàn)（-），巴彬斯基氏征（-）。輔助檢查：X 光顯示腰椎序列向左側(cè)彎，生理曲度直，L3～5椎間隙明顯變窄，雙側(cè)小關(guān)節(jié)增生，余未見(jiàn)異常。

診斷：腰椎間盤(pán)突出癥。治療：推拿手法配合微波、激光治療。推拿手法：患者俯臥位醫(yī)者站其旁，醫(yī)者沿患者腰部?jī)蓚?cè)當(dāng)豎脊肌走行路線做按揉法數(shù)遍。醫(yī)者沿患者雙側(cè)豎脊肌做往返的理順?lè)〝?shù)遍，然后點(diǎn)按雙側(cè)L1～5華佗夾脊穴，重點(diǎn)施術(shù)于壓痛明顯的節(jié)段?；颊呓?cè)臥位，患側(cè)屈髖屈膝，醫(yī)者立其后方，沿患者臀部3 線由內(nèi)而外做理順?lè)〝?shù)遍，重點(diǎn)施術(shù)于過(guò)于僵硬的臀部肌肉韌帶。根據(jù)患者腰椎間盤(pán)突出的節(jié)段不同，在相應(yīng)的下肢部位采用拿揉，理順等手法以緩解局部癥狀。對(duì)有腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的患者施以相應(yīng)的扳動(dòng)法，如腰椎定位扳動(dòng)法。在治療過(guò)程中根據(jù)臨床癥狀的不同選用相應(yīng)的穴位。經(jīng)過(guò)50 d 約3個(gè)療程的治療，患者的臨床癥狀基本消失，偶有腰部不適癥狀，下肢常有發(fā)涼現(xiàn)象。囑患者注意冬季下肢保暖并繼續(xù)堅(jiān)持治療1個(gè)療程。患者最終第4個(gè)療程治療結(jié)束后痊愈。經(jīng)過(guò)3個(gè)月后電話隨訪患者未見(jiàn)病情復(fù)發(fā)?，F(xiàn)已能夠從事正常的家務(wù)勞動(dòng)。心理因素的原因患者仍不敢負(fù)重。

2.2 臀部3 線理筋法在治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征中的應(yīng)用 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是因臀上皮神經(jīng)在穿過(guò)髂嵴部位受到卡壓所產(chǎn)生的腰臀部彌散性疼痛、感覺(jué)異常并向臀部及大腿后外側(cè)放射為特征的一種疾病［1］。師老在運(yùn)用臀部3 線理筋法治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合癥時(shí)，根據(jù)患者的病點(diǎn)在臀上皮神經(jīng)穿過(guò)髂嵴的位置，主要癥狀集中在穿過(guò)髂骨翼之后的臀上、中部及大腿后外側(cè)并同時(shí)伴有反射性臀部肌肉攣縮的特點(diǎn)。選用臀部3 線的第1 和第2 條線結(jié)合腰部常用推拿手法進(jìn)行治療取得了滿意的療效。

典型病例：患某，男性，54歲，2012年7月來(lái)我院就診。主訴：腰痛伴右下肢疼痛1 周?，F(xiàn)病史：患者1 周前因伏案久坐后突然起立而出現(xiàn)腰痛伴右下肢疼痛，經(jīng)臥床休息不緩解，每當(dāng)起床、就坐等改變體位時(shí)需撐扶桌椅。曾于外院診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，但未予治療。來(lái)本院就診時(shí)仍有腰痛伴右下肢疼痛等癥狀。既往史：既往有腰部扭傷史，經(jīng)臥床休息后能自行緩解。查體：腰背部肌肉僵硬，L4～5右側(cè)椎旁壓痛，當(dāng)右側(cè)豎脊肌及髂骨翼交匯點(diǎn)處骶髂關(guān)節(jié)上方壓痛明顯并向下肢放射至膝關(guān)節(jié)附近?；顒?dòng)度：前屈30°、后伸0°、左側(cè)屈5°、右側(cè)屈0°。曲頸試驗(yàn)（-），直腿抬高試驗(yàn)右側(cè)（+）；右側(cè)4 字試驗(yàn)（+）；梨狀肌抗阻試驗(yàn)（-）；巴彬斯基氏征（-）；輔助檢查：X 光顯示腰椎序列向右側(cè)彎，生理曲度略直，L3～4、L4～5椎間隙略變窄，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，余未見(jiàn)異常。診斷：臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征。治療：推拿手法配合微波、激光治療。推拿手法：患者俯臥位，醫(yī)者立其旁。醫(yī)者沿患者豎脊肌走形區(qū)域做自上而下的按揉法數(shù)遍。醫(yī)者用雙手拇指沿髂后上嵴上緣由內(nèi)向外作連續(xù)按壓法，重點(diǎn)施術(shù)于豎脊肌附著點(diǎn)陽(yáng)性反應(yīng)物（即條索狀硬結(jié)），力度以患者能夠承受為度?；颊呓?cè)臥位，患側(cè)屈髖屈膝，醫(yī)者立其后方，醫(yī)者以肘部沿患者臀上線及臀中線由內(nèi)而外做理順?lè)〝?shù)遍，重點(diǎn)施術(shù)于肌肉緊張?zhí)幖皦和袋c(diǎn)區(qū)域。點(diǎn)按腎俞、志室、大腸俞、腰眼穴、秩邊、環(huán)跳、居髎、風(fēng)市、髀關(guān)、委中等穴。1月后隨訪患者，身體健康，能夠從事正常的工作與學(xué)習(xí)。為防止復(fù)發(fā)，患者每天都進(jìn)行約半小時(shí)的體育鍛煉。

3 體 會(huì)

通過(guò)對(duì)以上兩個(gè)病例的分析得出結(jié)論，兩個(gè)病例中的患者均屬于常見(jiàn)的腰腿痛疾病范疇。不同之處在于對(duì)神經(jīng)的刺激位置不同，相同的體征卻是腰痛伴有下肢放射痛。臀部3 線理筋法在臨床使用過(guò)程中，具有腰臀部疼痛伴有下肢放射痛是使用此法的重要的指征，而臀部局部癥狀更是重要的臨床指征。觀察師老的診療過(guò)程可以發(fā)現(xiàn)，“患者健側(cè)臥位，患側(cè)屈髖屈膝”這個(gè)體位卻是相同的，其目的也是便于對(duì)臀部3 線理筋法的操作?？梢?jiàn)患者的體位在運(yùn)用此法治療腰腿痛的過(guò)程中也是十分重要的。

師老臀部3 線理筋法運(yùn)用到治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，治療L3～4椎間盤(pán)突出出現(xiàn)的L4節(jié)段神經(jīng)根受壓的癥狀常常采用第1、第2 線；治療L4～L5腰椎間盤(pán)突出引起的L5節(jié)段神經(jīng)根受壓的癥狀常常使用第2、第3線；治療L5～S1椎間盤(pán)突出的S1節(jié)段受壓的癥狀常常使用第2 線、第3 線；當(dāng)出現(xiàn)多個(gè)節(jié)段突出癥狀時(shí)，綜合考慮3 條線同時(shí)使用。經(jīng)過(guò)觀察，絕大多數(shù)患者療效顯著。但因歸納總結(jié)此經(jīng)驗(yàn)手法的時(shí)候僅是以臨床實(shí)踐結(jié)果為依據(jù)的。臀部3 線理筋法在臨床使用上仍然存在一些可供改進(jìn)的地方。例如，參閱實(shí)用頸腰肢痛診療手冊(cè)內(nèi)容得知L4、L5、S1節(jié)段的神經(jīng)根走行支配區(qū)域有所不同。L3～4椎間盤(pán)突出的主要癥狀集中在大腿前外側(cè)和小腿內(nèi)側(cè)；L4～5椎間盤(pán)突出的主要癥狀集中在沿坐骨神經(jīng)走行區(qū)域及其腓支至小腿前外側(cè)常波及足拇指；L5～S1癥狀主要集中在沿坐骨神經(jīng)及其脛支至小腿后側(cè)并波及足跟外側(cè)3個(gè)足趾［2］。其中L4節(jié)段神經(jīng)根由閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、臀上神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的部分神經(jīng)纖維組成，L3～4節(jié)段腰椎間盤(pán)突出所引起的癥狀多集中在大腿的前外側(cè)以及小腿的內(nèi)側(cè)［3］?？梢?jiàn)其支配區(qū)域及癥狀表現(xiàn)并不局限于臀部3 線的覆蓋區(qū)內(nèi)，這就產(chǎn)生了治療區(qū)域不能完全覆蓋病患區(qū)域的問(wèn)題；在運(yùn)用此法治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征時(shí)也同樣存在這樣的問(wèn)題。部分臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的患者雖然有腰部及臀部的癥狀，同時(shí)也伴有大腿外側(cè)甚至小腿的癥狀，僅僅是臀部3 條線的第2 線止點(diǎn)“居髎穴”位于這一區(qū)域內(nèi)。根據(jù)骨科解剖學(xué)的內(nèi)容可以看出，臀上皮神經(jīng)由多個(gè)神經(jīng)纖維參與，分布區(qū)域在穿出髂骨翼骨性神經(jīng)管后分布的區(qū)域也囊括了大腿外側(cè)和小腿外側(cè)［4］。運(yùn)用此法治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征時(shí)部分受累區(qū)域仍不能被覆蓋。據(jù)此，通過(guò)與師老的探討和分析并借鑒系統(tǒng)解剖學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、骨科解剖學(xué)等著作的內(nèi)容，擬將臀部3 線擴(kuò)展為4 線。將原有的3 線保留，以髂前上嵴至股骨外側(cè)髁1 線為第4 線以補(bǔ)充臀部3線理筋法在治療某些腰腿痛疾病時(shí)治療區(qū)域不能被完全覆蓋的問(wèn)題。而修改后的臨床療效還有待今后進(jìn)一步觀察和總結(jié)。

［1］魏美剛，賀毅，王必勝，等.臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的診斷與治療［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（5）：63.

［2］郭世紱.骨科臨床解剖學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：333.

［3］柳登順，張劍赤.實(shí)用頸腰肢痛診療手冊(cè)［M］.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2006：495-496.

［4］郭世紱.骨科臨床解剖學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社.2001：748-750.