馬天壽

（甘肅省臨洮縣人民醫(yī)院，甘肅 臨洮 730500）

大黃性寒，味苦，歸大腸、脾、胃、膽、心經(jīng)，有瀉下攻積、瀉火涼血、活血祛瘀及清瀉濕熱等作用。筆者根據(jù)近20年來(lái)臨證體會(huì)，對(duì)大黃在臨床急癥中的應(yīng)用作一介紹?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 上消化道出血

患者李某，男性，46歲，農(nóng)民。2003年3月10日初診。于1989年10月患乙型肝炎，經(jīng)10年后發(fā)展為肝硬化、脾腫大，已行脾切除術(shù)。于2001年1月患胃潰瘍，因反復(fù)便血，而作胃大部切除術(shù)，術(shù)后體質(zhì)狀況尚可。1 周前因飲食失節(jié)，兼外感風(fēng)寒遂致發(fā)熱，上腹部脹痛，嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物。經(jīng)X 線確診為食道靜脈曲張破裂出血。因拒絕外科手術(shù)治療，而轉(zhuǎn)中醫(yī)科診治。診見：身熱無(wú)汗，面色萎黃，口干唇燥，精神疲乏，胸腹部捫之灼熱，按之脹痛，大便秘結(jié)，尿赤，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：嘔血；辨證為胃中積熱證，病機(jī)為風(fēng)熱內(nèi)結(jié)，與飲食相搏，血絡(luò)受火熱灼迫，上逆而致嘔血。治宜苦降通腑，祛瘀瀉熱。予大黃黃連瀉心湯投服。處方：生大黃15 g（后下），黃連3 g。1 劑，急煎頓服，當(dāng)日解黑色硬矢數(shù)枚，腑氣通，身微汗出，發(fā)熱頓除，嘔血亦止。二診仍以原方減大黃5 g，連服3 劑，囑其飲米粥數(shù)次。后以八珍湯調(diào)理1 周而愈。

按：肝硬化失代償期患者出現(xiàn)上消化道出血的原因?yàn)殚T靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈破裂出血和胃腸黏膜糜爛、潰瘍出血，對(duì)于后者可用中藥瀉火、健脾、止血。唐容川《血證論》中講“瀉火即是止血”，對(duì)于嘔血實(shí)證，大黃通過(guò)其苦降通腑、祛瘀瀉熱、推陳致新發(fā)揮良好的瀉火止血作用［1-3］。

2 急性腎功能衰竭

患者張某，女性，32歲，農(nóng)民。2005年8月3日就診。患者于入院前3 h 進(jìn)食毒蕈后出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹痛，全身出汗，呼吸困難，咳嗽，咯粉紅色泡沫樣痰。在急診科給予洗胃、硫酸阿托品加管、奧美拉唑抑酸、維生素K3解痙、還原性谷胱甘肽解毒保肝腎等對(duì)癥治療1 d，上述癥狀有所緩解。次日患者出現(xiàn)少尿、腹脹、嘔吐、驚厥、肢體麻木不適，血壓進(jìn)行性升高。24 h 總尿量約500 mL，液體總?cè)肓?100 mL。生化提示：尿素氮18.32 mmol/L，血肌酐486 μmol/L，血鉀5.5 mmol/L，血鈣1.40 mmol/L。初步診斷：毒蕈中毒并發(fā)急性腎衰竭，因無(wú)血液透析條件，請(qǐng)予會(huì)診。經(jīng)四診合參，中醫(yī)診斷為關(guān)格，辨證屬濕毒內(nèi)潴，濁邪上泛。治宜和胃降逆，通腑逐穢，投以大黃附子牡蠣湯（自擬方）。處方：生大黃10 g，牡蠣30 g，生附片10 g。1 劑溫水煎服。另以生大黃20 g，牡蠣60 g，紅花15 g，附片10 g，槐花10 g 濃煎成200 mL 湯劑，取左側(cè)位行高位保留灌腸，每次保留60 min 以上，每日1～2次。3日后再診：嘔惡癥狀已除，腹痛腹脹已緩解，無(wú)肢體麻木及驚厥，尿量逐漸增加，24 h 總尿量已達(dá)1000 mL 以上，血壓已接近正常范圍?；颊咦C藥相投，當(dāng)守方繼進(jìn)，繼用大黃附子牡蠣湯原量，投服5 劑。1 周后訪視，患者諸癥皆除，生化檢查已恢復(fù)正常。

按：尿毒癥屬于中醫(yī)急危重癥范疇，本病的特點(diǎn)是脾腎陽(yáng)虛，濕毒內(nèi)潴，濁邪上泛，下關(guān)上格，氣機(jī)逆亂，常出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀。當(dāng)務(wù)之急在于迅速排泄?jié)嵝?，糾正酸中毒，通利小便及制止嘔吐。主要治法為和胃降逆，通腑逐穢，使?jié)駶嶂巴庑褂新罚四酥委熤P(guān)鍵。大黃入血分具有清熱解毒，通腑泄?jié)嶂?，重用大黃配伍應(yīng)用，或服用或灌腸均能起到蕩滌穢濁，驅(qū)邪外出的作用，從而使酸中毒得以糾正［4］。

3 急性腦血管病

患者陳某，女性，68歲，退休職工。于2011年10月12日初診。素有高血壓病史，時(shí)頭痛、眩暈發(fā)作。突然于本月5 d 前昏仆不識(shí)人，右側(cè)肢體癱瘓，經(jīng)CT 掃描診斷為腦出血（內(nèi)囊左側(cè)），經(jīng)控制血壓、降顱壓、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療5 d，患者高熱不退，請(qǐng)予會(huì)診。診見：患者已昏迷4 d，面色潮紅，左眼瞳孔縮小，身熱，體溫38.8℃，大便5 d 未行，牙關(guān)緊閉，小便赤澀，口眼歪斜，右側(cè)半身不遂，舌絳苔黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：中風(fēng)閉證（陽(yáng)閉）。辨證：痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾。治宜：通腑化痰，輔以清熱息風(fēng)。處方：大黃15 g，黃連10 g，半夏、橘紅、石菖蒲各15 g，生地黃20 g。鼻飼服藥3 劑，體溫降至37.0℃，意識(shí)轉(zhuǎn)清，額痛胸悶，大便未行，脈弦滑數(shù)。前方生地黃增加10 g，玄參20 g，麥冬15 g，服2 劑后解大便2次，量甚多，如羊矢狀，堅(jiān)硬奇臭，額已不痛，體溫正常，煩熱均除，意識(shí)清醒，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦滑。再以清熱化痰息風(fēng)之品5 劑，僅見右側(cè)肢體癱軟，余癥均消。后以針灸理療近1月，肢體功能完全恢復(fù)。

按：中風(fēng)雖有陽(yáng)閉、陰閉之分，但以陽(yáng)閉多見。陽(yáng)閉以大便閉結(jié)不通為主要表現(xiàn)，甚至大便七八日一行，此時(shí)神志不清為腑實(shí)不通，邪熱內(nèi)擾，導(dǎo)致心神昏矇所致。此證重用大黃，意在通腑泄熱，且祛瘀止血，使邪熱有去路，邪熱除則血自止，神自清［5］。同時(shí)配以化痰之品如半夏、橘紅以清泄痰熱，若大便得行，腑實(shí)得通，則患者即可轉(zhuǎn)危為安。此時(shí)大黃用量當(dāng)足，可根據(jù)病情選擇，一般用10～25 g，量小則大便不得通，神志不得清。

4 慢性胰腺炎急性發(fā)作

患者趙某，男性，50歲，有10年慢性胰腺炎病史，近月頻繁急性發(fā)作。2 d 前吃油炸雞蛋后出現(xiàn)持續(xù)腹痛來(lái)診?？淘\：患者腹痛劇烈，以左上腹為甚，口苦，惡心，腹脹。舌紅苔黃厚，脈弦?；?yàn)單示：白細(xì)胞15.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，血淀粉酶740 U/L，尿淀粉酶850 U/L，超聲提示：胰腺體積增大，胰頭水腫。中醫(yī)診斷：胃脘痛。辨證：肝郁氣滯證。治宜疏肝理氣，和胃通腑。處方：生大黃30 g，水煎取液300 mL，保留灌腸，每日2次。并取小承氣湯合黃連湯加減：生大黃（后下）、蒲公英各30 g，枳實(shí)15 g，厚樸、黃芩、梔子、赤芍、牡丹皮、廣郁金各10 g，延胡索20 g。每日1 劑，水煎取液，從胃管注入，夾管1 h，以大便每日3～6次為度。3日后復(fù)診：患者現(xiàn)每日稀水樣便5、6次，腹痛、口苦減輕，仍覺乏力，惡心，厭食，舌紅苔黃，脈弦澀。熱除大半，氣血未通，停用生大黃灌腸治療，小承氣湯中生大黃量減至10 g，余藥不變，繼服10 劑，諸癥消失，化驗(yàn)血常規(guī)、血尿淀粉酶均恢復(fù)正常。

按：慢性胰腺炎屬中醫(yī)學(xué)脅痛、腹痛、胃脘痛的范疇，本病病機(jī)虛實(shí)夾雜，但有所側(cè)重。偏實(shí)者屬肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃，氣滯血瘀，瘀留腸間，熱瘀互結(jié)，氣機(jī)阻滯。法當(dāng)疏肝理氣、健脾益氣、清熱祛瘀。偏虛者，中氣虛損、氣血瘀滯，治宜扶脾柔肝，益氣祛瘀。急性發(fā)作者，當(dāng)辨證求因，常在疏肝理氣、通腑泄熱的基礎(chǔ)上重用大黃，既清肝胃實(shí)火，又祛胃腸瘀滯［6］。

5 結(jié)語(yǔ)

大黃的臨床應(yīng)用十分廣泛，涉及到內(nèi)、外、婦、兒、骨傷各科多種疾病，為多用途的常用中藥。隨著現(xiàn)代藥理研究的不斷深入，大黃的治療作用為越來(lái)越多的中西醫(yī)工作者所關(guān)注，廣泛應(yīng)用于治療急腹癥、消化道潰瘍、中毒性腸麻痹、外科術(shù)后腹脹、急慢性腎衰竭、各種出血、糖尿病腎病及再障性貧血抗凝狀態(tài)等，并收到了較為理想的效果。

［1］薛春生，王霞文.中藥藥理與應(yīng)用［M］.2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：70.

［2］聶克.大黃藥理作用研究及思考［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33（3）：239.

［3］陳德昌.大黃對(duì)危急重癥患者胃腸道的保護(hù)作用［J］.中國(guó)危重急癥醫(yī)學(xué)，2000，12（2）：87.

［4］馬駿，林善棪.大黃治療慢性腎功能衰竭作用機(jī)理探討［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1993，13（9）：570.

［5］焦東海，郭濟(jì)賢.生大黃止血作用的研究概況［J］.中成藥研究，1980，3（2）：34.

［6］張穎.大黃粉治療重癥胰腺炎32例［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9（1）：15.