郭帥帥

（沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥18例治療及預(yù)防

郭帥帥

（沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

目的探討剖宮產(chǎn)手術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、治療和預(yù)防措施。方法對(duì)18例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生在剖宮產(chǎn)之后，表現(xiàn)為切口部位出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的疼痛腫塊，超聲檢查輔助定位。結(jié)論手術(shù)切除內(nèi)膜異位病灶是剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥唯一確實(shí)有效地治療方法，剖宮產(chǎn)術(shù)中采取正確的預(yù)防措施是防止該病的關(guān)鍵。

剖宮產(chǎn)；腹壁；子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥（EM）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆粘膜以外的任何身體部位出現(xiàn)，是育齡婦女的常見(jiàn)病，最常見(jiàn)的部位是卵巢和盆腔，盆腔外的EM少見(jiàn)，僅占1%～10%[1]，而文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率為0.03%～0.45%[2]。我院自2000～2010年共收治腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者18例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

18例患者年齡25～40歲，平均年齡28.9歲，孕次1～4次，產(chǎn)次1～2次，1例為中期妊娠剖宮取胎術(shù)，切口為下腹正中縱切口，其余均為足月妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后，切口均為恥骨聯(lián)合上橫切口，發(fā)病距剖宮產(chǎn)時(shí)間19～87個(gè)月，平均為52個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)

18例患者均在剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)與月經(jīng)有關(guān)的周期性腹壁切口脹痛，并可觸及腫塊，經(jīng)前疼痛，腫塊增大變硬，經(jīng)后疼痛減輕，腫塊縮小變軟，2例患者經(jīng)期疼痛劇烈需服止痛藥。

1.3 體格檢查

腹部切口瘢痕處可觸及包塊，大小約2～6cm，圓形或橢圓形，質(zhì)地中等偏硬，與周?chē)吔绮磺澹胁煌潭扔|痛，表淺的包快，經(jīng)期局部皮膚呈紫藍(lán)色。

1.4 輔助檢查

18例患者術(shù)前曾行腹部彩色超聲檢查，表現(xiàn)為腹壁內(nèi)低回聲或混合性回聲包塊，有的呈囊性無(wú)回聲，邊界不清，內(nèi)部未見(jiàn)血流。18例患者術(shù)前行血清CA125檢測(cè)，平均為35.9ku/L，范圍為7.8～258.4ku/L，4例CA125＞35ku/L，其中1例為258.4ku/L，其余3例均＜100ku/L，僅1例術(shù)前行增強(qiáng)CT檢查，為混合性回聲，腫物內(nèi)有出血。

1.5 治療情況

1.5.1 治療

18例患者中有6例術(shù)前采用孕三烯酮治療2～6個(gè)月，效果不明顯，停藥后又復(fù)發(fā)，1例患者因包塊巨大術(shù)前用GnRH-a治療3個(gè)月。18例患者均行手術(shù)切除病灶，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，5例病灶位于皮下脂肪至筋膜層，10例累及肌層，3例累及腹膜，但未侵入腹腔，病灶直徑2～8cm，平均3～4cm。切除包塊時(shí)切緣距包塊1cm，累及腹膜者切除部分腹膜，1例因病灶切除范圍大用筋膜補(bǔ)片加固。術(shù)后切口均I期愈合，隨訪2年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

1.5.2 病理特點(diǎn)

切開(kāi)結(jié)節(jié)后剖檢有散在的紫蘭色病灶，鏡下可見(jiàn)病灶內(nèi)有子宮內(nèi)膜腺體，間質(zhì)，淋巴細(xì)胞，含鐵血黃素細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)出血區(qū)域。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制

子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)理尚不明確，有經(jīng)血逆流，淋巴轉(zhuǎn)移，體腔上皮化生等學(xué)說(shuō)。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥可能是由于術(shù)中子宮內(nèi)膜脫落直接種植在傷口所致，屬醫(yī)源性種植。由于異位子宮內(nèi)膜有周期性出血及周?chē)M織纖維化，反復(fù)多次出血和致密粘連形成瘢痕，集聚成大小不等的結(jié)節(jié)和包塊，可在術(shù)后數(shù)月或數(shù)年在腹壁切口瘢痕處出現(xiàn)典型的子宮內(nèi)膜異位病灶。

3.2 診斷

該病的診斷并不困難，根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，如切口觸痛結(jié)節(jié)或包塊，隨月經(jīng)出現(xiàn)的周期性脹痛，結(jié)合超聲檢查，確定病灶的囊實(shí)性及部位，排除腹腔內(nèi)病變，即可作出診斷，本組病例均在術(shù)前確診為腹壁內(nèi)異癥。CT、MRI也可以術(shù)前評(píng)估，輔助定位，但都無(wú)特征性表現(xiàn)[3]。本組CA125均值35.9ku/L，僅4例超過(guò)正常范圍，原因可能是病灶局限，對(duì)體內(nèi)激素和各種因子表達(dá)影響不大，故CA125對(duì)本病的診斷價(jià)值不大[4]。異位內(nèi)膜組織在微觀上含有4種成分：子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血，病歷上含有兩種以上成分即可診斷。

3.3 治療

手術(shù)切除病灶是腹壁內(nèi)異癥唯一有效地治療方法。藥物治療效果差，且不良反應(yīng)較重，暫時(shí)減輕癥狀，停藥后復(fù)發(fā)，故不是腹壁內(nèi)異癥的首選方法。但術(shù)后用藥可有效降低復(fù)發(fā)。病變常與腹直肌筋膜，肌層甚至腹膜有緊密和廣泛粘連，手術(shù)常需切除部分筋膜或腹膜，應(yīng)切除病灶周邊至少5mm的正常組織，以使切緣干凈，防止復(fù)發(fā)，對(duì)較大的腹壁和筋膜缺損可采用補(bǔ)片或皮瓣移植。

3.4 預(yù)防

降低剖宮產(chǎn)率是減少本病的基本條件。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少不必要剖宮產(chǎn)術(shù)。加強(qiáng)孕期保健，減少妊娠并發(fā)癥，提倡自然分娩，積極做好宣教，提高助產(chǎn)技術(shù)，開(kāi)展無(wú)痛分娩，增強(qiáng)產(chǎn)婦自然分娩信心，降低社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率。預(yù)防本病的關(guān)鍵措施應(yīng)在于手術(shù)過(guò)程中盡量避免蛻膜組織和子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分散落在手術(shù)區(qū)，術(shù)中注意保護(hù)腹壁切口，以免子宮內(nèi)膜種植。切開(kāi)子宮時(shí)迅速吸引羊水及血液；取出胎盤(pán)及時(shí)更換無(wú)菌手套；接觸宮腔的紗布或器械，不要接觸切口；縫合子宮切口時(shí)縫針勿穿透子宮內(nèi)膜；縫合腹壁切口前應(yīng)用生理鹽水沖洗傷口，均是有效地預(yù)防措施。另外提倡剖宮產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，推遲月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間有可能降低腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

[1] Pathan SK,Kapilak,Haji BE.Cytomorphological Spectrum in scan endometriosis∶ a study of eight cases [J].Cytopathology,2005,16 (2)∶94-99.

[2] Patterson GK,Winburn GB.Abdominal Wall endometriomas∶report of eight cases[J].Am Surg,1999,65(1)∶36-39.

[3] Yu CY, Perez-Reges M, Brown JJ, et al MR apptareance of umbilical endometriosis[J]. J Comput Assist Tmogr,1994,18(2)∶269-271.

[4] 趙學(xué)英、郎景和.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(2)∶97-99.

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1671-8194（2013）13-0203-02