元 寶

內(nèi)蒙古自治區(qū)格日朝魯中心衛(wèi)生院，內(nèi)蒙古 通遼 029121

腹腔鏡治療腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻

元 寶

內(nèi)蒙古自治區(qū)格日朝魯中心衛(wèi)生院，內(nèi)蒙古 通遼 029121

腹腔鏡治療粘連性腸梗阻不僅具有手術(shù)解除原粘連徹底的優(yōu)點(diǎn)，又有創(chuàng)傷小、出血少、應(yīng)激反應(yīng)小、創(chuàng)口遠(yuǎn)離原粘連處、可早期下床活動(dòng)、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并可預(yù)防再粘連的發(fā)生，是安全實(shí)用的較理想治療方法，可以提高粘連性腸梗阻的治療效果。

腹腔鏡；腸梗阻

術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflamma－tory ileus，EPIS/early postoperative inflammatory smallbowel obstruction，EPISBO）是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。是由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻［1］，如處理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)腸瘺、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。我院2010年1月至2012年1月收治術(shù)后早期炎性腸梗阻45例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例病人中，男25例，女20例。平均年齡46.2（13～78）歲。原發(fā)病及手術(shù)類型：胃十二指腸球部潰瘍胃大部分切除術(shù)5例，十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)9例，腸粘連腸松解術(shù)6例，小腸破裂修補(bǔ)術(shù)9例，胃癌根治術(shù)3例，結(jié)腸癌根治術(shù)4例，膽囊切除術(shù)3例，脾切除術(shù)1例，闌尾切除術(shù)4例，左斜疝嵌頓1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)后5～10d出現(xiàn)癥狀，平均為7 d。多數(shù)患者是在術(shù)后已有排氣后不久出現(xiàn)梗阻癥狀，均有不同程度的腹脹、嘔吐和停止排便、排氣。輕度腹痛6例，有陣發(fā)性腹痛4例。發(fā)熱8例，體溫不超過(guò)38.5℃。所有患者腹部輕度到中度膨隆，未見(jiàn)胃腸型或蠕動(dòng)波。腹壁柔韌感7例，柔韌度不一。腹部無(wú)明顯壓痛8例，輕度壓痛5例，壓痛點(diǎn)主要位于臍周或切口口頭旁。叩診偏實(shí)音，腹水征（－）。腸鳴音消失4例，稀少或明顯減弱3例，未聽(tīng)及氣過(guò)水音。白細(xì)胞升高（10～13）×109/L11例。部分患者有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良或脫水及電解質(zhì)紊亂。血漿白蛋白＜35 g/L者9例，其中＜30 g/L者4例。腹部X線平片4例顯示小腸有小的氣液平，不呈階梯狀。5例腹部B超提示腹腔少量積液。6例行CT檢查可見(jiàn)小腸壁增厚擴(kuò)張、積氣積液，腸管粘連聚集，無(wú)明顯腫塊。5例口服泛影葡胺胃腸造影，造影劑均在24h內(nèi)到達(dá)結(jié)腸。

2 手術(shù)方法

全麻插管35例，硬膜外麻醉10例。手術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。距原切口6cm以上進(jìn)氣腹針及10 mm套管針或直視法開(kāi)放式置入套管針（作觀察孔），再充入CO2氣體制造氣腹。人工氣腹壓1.85～2kPa。操作孔及輔助操作孔視腹腔內(nèi)情況而改變，一般2～4個(gè)。束帶粘連致小腸梗阻者，鏡下切除束帶。小腸與腹壁粘連成角及小腸、網(wǎng)膜與腹壁粘連者，用電凝分離剪、分離鉗或超聲刀分離與腹壁的粘連。腸與腸間的粘連，疏松地用分離剪及分離鉗分離，或用超聲刀切斷其粘連。用0000帶針腸線間斷縫合修補(bǔ)腸管的漿肌層損傷。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)

3.1.1 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有微創(chuàng)、探查范圍廣、診斷明確等優(yōu)點(diǎn)［2］。腹腔鏡下局部解剖的放大作用、良好的視野及氣腹形成的手術(shù)操作空間，手術(shù)操作精細(xì)，大大減少了出血量。此外，氣腹壓力在一定程度上也減少了創(chuàng)面滲血。

3.1.2 應(yīng)激反應(yīng)小 腹腔鏡手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間明顯短于開(kāi)腹手術(shù)，且在近于封閉的環(huán)境中手術(shù)，減少了內(nèi)臟的暴露及腹腔內(nèi)滑液或水份的蒸發(fā)，避免了手術(shù)器械直接進(jìn)入腹腔，異物污染機(jī)會(huì)少，用紗布?jí)浩取⒉聊c管腹膜的幾率亦小。因腹腔鏡手術(shù)出血少，機(jī)體創(chuàng)傷小，同時(shí)能準(zhǔn)確徹底的止血，并且能充分沖吸腹腔內(nèi)滲液，故術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后第1天腹腔鏡組WBC的上升明顯低于開(kāi)腹組。

3.1.3 并發(fā)癥少 腹腔鏡組患者切口小、疼痛輕、出血少，對(duì)腸管機(jī)械刺激或物理干擾小，有利于患者早期下床活動(dòng)，早期進(jìn)食，減少了腹腔感染、肺部感染和尿路感染的發(fā)生率。且腹壁切口疤痕極小，又遠(yuǎn)離有創(chuàng)面的腸管和原粘連部位，加上能在直視下精細(xì)操作，創(chuàng)面較小，這些都有利于預(yù)防再粘連［3］。

3.2 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題 ①第一穿孔的選擇應(yīng)距原切口6cm以上，如氣腹針建立氣腹困難，可采用直視法。目的為了減少或避免腸管損傷，結(jié)果我們的手術(shù)無(wú)一例損傷發(fā)生。其余各孔位置應(yīng)根據(jù)腹腔內(nèi)探查情況及術(shù)中需要來(lái)決定。②先分離腹壁的粘連，為手術(shù)創(chuàng)建更大的視野。③分離腸管腹壁粘連時(shí)應(yīng)盡量貼近腹壁，保留腸管的完整性。④腹壁創(chuàng)面可用電凝壓迫止血，腸管創(chuàng)面止血以壓迫、縫合止血為主，禁用電凝。

手術(shù)應(yīng)先斷離腸管及網(wǎng)膜與前腹壁間的粘連，以先期造就一個(gè)較廣闊的操作空間。分離腸管與腹壁的粘連時(shí)，應(yīng)遵循 “寧傷腹壁，勿傷腸管”原則，盡可能保留腸壁的完整性。分離粘連只限于拓展操作空間、解除梗阻以及離斷有可能以后引起癥狀的粘連，不宜全方位分離；對(duì)于穩(wěn)定和不會(huì)引起臨床癥狀的腹內(nèi)粘連無(wú)需分離，以免導(dǎo)致新的不良粘連。對(duì)于腹內(nèi)操作空間狹小、粘連廣泛且致密，難以辨明腸管順序者，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

腹腔鏡治療粘連性腸梗阻不僅具有手術(shù)解除原粘連徹底的優(yōu)點(diǎn)，又有創(chuàng)傷小、出血少、應(yīng)激反應(yīng)小、創(chuàng)口遠(yuǎn)離原粘連處、可早期下床活動(dòng)、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并可預(yù)防再粘連的發(fā)生。我們認(rèn)為對(duì)粘連性腸梗阻患者有選擇性地施行腹腔鏡探查、腸粘連松解術(shù)是安全實(shí)用的，可以提高粘連性腸梗阻的治療效果。

［1］李幼生，黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（1）：38－39.

［2］EldahhaAA，Gosche JR，RichardsW，eta.l Laparoscopic adhesiolysis in acute smallbowel obstruction.A preliminary experience［J］.JSLS，1999，3（2）：131－135.

［3］陳軻，王存川，徐以浩.腹腔鏡粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻12例報(bào)告［J］.中國(guó)胃腸外科雜志，2000，3（2）：108－109.

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1007－8517（2013）05－0097－01

2013.01.13）