周輝周少瓏李洵樺沈曉明蔡弈秋邢愛群張雪海肖林婷羅顯云吳云虹陳必軍

根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中已成為我國國民第一位死亡原因，死亡率高于歐美國家4～5倍[1]。目前我國腦卒中的問題不僅僅在于現(xiàn)患多和死亡率高，而且還在于它的急劇快速發(fā)展。復(fù)發(fā)性卒中是導(dǎo)致患者殘疾及病死的主要原因，科學(xué)的二級預(yù)防可大大減少卒中的復(fù)發(fā)[2]，因此如何采取有力的措施預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生或復(fù)發(fā)至關(guān)重要。本研究旨在通過調(diào)查，了解本地區(qū)缺血性卒中/TIA二級預(yù)防及進入臨床路徑現(xiàn)狀，明確通過加強臨床路徑管理、推廣指南、指導(dǎo)患者規(guī)范化預(yù)防，是提高患者堅持二級預(yù)防依從性的有力措施。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2009年9月至2012年1月期間入住三亞市人民醫(yī)院及三亞市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房的缺血性卒中和或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者700例。納入標準：①年齡≥18歲；②確診缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），以《缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作治療指南》為診斷標準[3]；③既往有明確的癥狀性卒中病史；④臨床診斷缺血性卒中或TIA均需行頭顱CT或MRI掃描證實，排除腦出血、非缺血性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎萆鲜鲈\斷經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的醫(yī)療記錄證實；⑥居住在三亞地區(qū)，能取得聯(lián)系并能定期隨訪者。排除標準：①靜脈系統(tǒng)梗死；②腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中及其他非缺血性卒中；③患有其他嚴重或威脅生命的疾?。ㄐ摹⒎?、肝或腎功能衰竭，血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等），估計不能完成隨訪者。共259患者例納入本研究，年齡36～94歲，平均（65.1±10.5）歲，其中男性156例，占60.2%，女性103例，占39.8%，平均住院時間（18.5±3.1）天。

1.2 研究方法 患者出院后完成缺血性卒中或TIA登記，收集患者進入臨床路徑的例數(shù)，對進入及未進入臨床路徑的原因進行調(diào)查，電話跟蹤隨訪并囑患者出院后第6個月時返院復(fù)診，收集患者二級預(yù)防執(zhí)行情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 將全部數(shù)據(jù)輸入Excel表格中建立研究樣本數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0。藥物預(yù)防干預(yù)情況用構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述，進入臨床路徑情況的比較用χ2檢驗。檢驗水準α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 259例復(fù)發(fā)性腦卒中患者中，缺血性卒中234例（90.3%），TIA患者25例（9.7%），其中TIA進展至腦卒中有16例（6.2%）。復(fù)發(fā)性腦卒中患者中發(fā)作2次者137例（52.9%），3次者90例（34.7%），4次及以上者32例（12.4%）。合并高血壓病者185例，占71.4%；合并糖尿病者126例，占48.6%；合并糖尿病和高血壓66例，占25.4%；合并高脂血癥者127例，占49.0%。

2.2 抗血小板治療 在259例患者中，首次發(fā)病后服用阿司匹林 98例（37.8%），氯吡格雷 21例（8.1%），雙嘧達莫2例（0.8%），未使用藥物138例（53.3%），研究中沒有服用噻氯匹定的患者。在服用阿司匹林的98例患者中，仍有37例（37.8%）患者服用阿司匹林的劑量＜75mg/d，有54例（55.1%）服用不規(guī)則。我們對138例未使用抗血小板藥物患者中的92例進行了調(diào)查，原因為未建議40例(43.4%)，經(jīng)濟及購藥不便 33例(35.9%)，認識不夠（認為疾病好轉(zhuǎn)不必服藥）19例(20.7%)。

2.3 抗凝治療 259例患者中16例有房顫病史。其中，6例堅持服用華法林（占37.5%），國際標準化比值(International Normalized Ratio,INR)值為2～3之間者1例（16.7%），INR＜2者3例，2例未監(jiān)測INR值；10例未服用華法林患者，INR值均小于2。16例有房顫病史患者中6例服用阿司匹林，4例未服用抗凝及抗血小板藥物。對未服用華法林的主要原因，我們進行了調(diào)查，無法監(jiān)測凝血功能者5例（5/10），患者自己認識不夠3例（3/10），由于醫(yī)生未建議及購藥不便2例（2/10）。

2.4 高血壓病治療 合并高血壓病的185例患者中服用降壓藥物123例（66.4%)，其中105例（56.7%）服用1種抗高血壓藥物，18例（9.7%）患者需服用2種或2種以上藥物，有62例（33.5%）未進行降壓治療，54例（44.2%）患者血壓控制在≤140/90mmHg。對于血壓未行藥物控制的原因，我們對最近1年內(nèi)的22例患者進行了調(diào)查，對使用藥物治療的原因認識不夠12例（54.5%），經(jīng)濟及購藥不便7例（31.8%），醫(yī)生未建議3例（13.7%）。

2.5 糖尿病治療 合并糖尿病的126例患者中66例（52.4%）口服降糖藥物，18例（14.3%）使用胰島素治療，未用藥物42例（33.3%），35例（41.2%）患者糖化血紅蛋白控制在＜6.5%。對于未進行降糖治療的原因，我們對最近1年內(nèi)的31例患者進行了調(diào)查，對降糖藥治療的原因認識不夠18例（58.1%），醫(yī)生未建議10例（32.2%），經(jīng)濟及購藥不便3例（9.7%）。

2.6 降脂治療 合并血脂異常者127例，96例（75.6%）為總膽固醇高，66例（52.0%）為甘油三酯高，57例（44.8%）為低密度脂蛋白膽固醇＞2.59mmol/L，其中34例（26.7%）服他汀類降脂藥物。對未給予降脂治療的原因，我們對最近1年內(nèi)的59例患者進行了調(diào)查，醫(yī)生未建議的為38例（64.4%），認識不夠12例（20.3%），經(jīng)濟及購藥不便9例（15.3%）。

2.7 臨床路徑情況 259例復(fù)發(fā)性腦卒中患者中第1次發(fā)病臨床數(shù)據(jù)可查的共198例，回顧第1次發(fā)病進入臨床路徑者118例（59.6%），未進入臨床路徑的80例患者（40.4%）。第2次發(fā)病臨床數(shù)據(jù)可查的患者共158例，其中進入臨床路徑者66例（41.8%），未進入臨床路徑92例患者（58.2%）。再次發(fā)病進入臨床路徑人數(shù)低于初次發(fā)?。é?＝11.179，P＝0.001)。

進一步分析調(diào)查顯示，回顧第1次發(fā)病未進入臨床路徑的80例患者中，未進入的主要原因是醫(yī)生未執(zhí)行45例（56.2%），存在合并癥25例（31.3%），其他原因10例（12.5%）。而對于第2次發(fā)病未進入臨床路徑的92例患者，未進入的主要原因為醫(yī)生未執(zhí)行12例（13.0%），存在合并癥65例（70.7%），其他原因15例（16.3%）。初次與再次未進入臨床路徑原因組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2＝37.227，P＜0.001）。

3 討論

國內(nèi)研究結(jié)果表明，對缺血性腦卒中/TIA發(fā)病的危險因素進行預(yù)防性干預(yù)能顯著降低發(fā)病率、致死率及致殘率[4]。復(fù)發(fā)性卒中較首次卒中更易導(dǎo)致嚴重的殘疾或死亡，復(fù)發(fā)性卒中患者的預(yù)后也比首次卒中更差[2]。大量臨床試驗證明，二級預(yù)防可有效降低再次腦卒中的發(fā)生率。

本研究中對259例復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中患者調(diào)查顯示，抗血小板治療比例為46.7%，降壓藥、降糖藥和他汀類藥物治療比例分別為66.4%、66.7%和26.7%。張茁等[5]對北京地區(qū)1166例缺血性腦卒中和TIA患者二級預(yù)防研究發(fā)現(xiàn)，其抗血板治療的比例為58.4%，降壓、降糖、調(diào)脂治療比例分別為82.3%、85.3%、53.1%；而李焰生等[6]和潘元美等[7]對上海地區(qū)2210例腦卒中患者調(diào)查顯示抗血小板聚集治療率達70.0%；石鑄等[8]報道東莞市腦卒中患者使用他汀類藥物治療率達34.0%。提示本研究患者在缺血性腦卒中二級預(yù)防方面，這4種藥物的應(yīng)用比例低于國內(nèi)其他城市和地區(qū)。

Meta分析顯示規(guī)范化的抗血小板治療可使非致死性卒中的風(fēng)險降低28%，致死卒中的風(fēng)險降低16%[9]，抗血小板對缺血性卒中的防治有顯著作用。在本研究中抗血小板治療比例為46.7%，而在服用阿司匹林的98例患者中有37.8%的患者服用阿司匹林的劑量＜75mg/d，有55.1%的患者服藥不規(guī)則，遠未達到《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010》（以下簡稱為“《指南》”）建議在二級預(yù)防中阿司匹林長期用藥劑量75～150mg/d[10]。調(diào)查顯示其首要原因是“醫(yī)生未建議”，提示本地區(qū)?？漆t(yī)生在臨床工作中應(yīng)嚴格按指南執(zhí)行抗血小板治療，同時加強對患者腦卒中健康知識的宣教，提高缺血性卒中患者服用抗血小板藥物的比例。

高血壓、糖尿病和血脂異常是缺血性卒中可控制的高危因素[11]，對危險因素的干預(yù)可明顯降低卒中的復(fù)發(fā)。本研究中的高血壓患者服用降壓藥只有44.2%的患者達到≤140/90mmHg。合并糖尿病患者給予降糖治療，僅有41.2%的患者血糖控制達標。針對合并這2個高危因素的患者，《指南》[10]建議的標準為降壓目標≤140/90mmHg，控制血糖使糖化血紅蛋白（HbAlc）＜6.50%[9]，這提示本地區(qū)臨床實踐與國內(nèi)指南仍有差距。分析原因主要是?？漆t(yī)生臨床宣教力度不夠，尤其是患者對血糖、血壓監(jiān)測的重要性認識不足，用藥不規(guī)范，造成“治不達標”；其次是患者生活習(xí)慣難糾正，飲食不合理；并且教育程度的差異，或經(jīng)濟原因使治療難以堅持。

臨床路徑是防治缺血性腦卒中的重要模式，研究表明對缺血性腦卒中進行臨床路徑管理，能提高患者健康教育達標率，規(guī)范治療，節(jié)省費用[12]。本研究中復(fù)發(fā)性腦卒中患者第1次發(fā)病與第2次發(fā)病在進入臨床路徑比例及未進入臨床路徑的原因相比較均有統(tǒng)計學(xué)差異。一方面，復(fù)發(fā)患者較初發(fā)患者在進入臨床路徑的人數(shù)上有顯著減少，主要原因為復(fù)發(fā)患者的病情重，合并癥多，不符合進入臨床路徑。由此可見復(fù)發(fā)性腦卒中對患者危害性更大，早期二級預(yù)防尤為重要。另一方面，第1次發(fā)病未進入臨床路徑的首要原因為?？漆t(yī)生對臨床路徑的認識不足，并未執(zhí)行；再次發(fā)病未進入臨床路徑的原因主要是合并癥多，而醫(yī)生未執(zhí)行比例降低，說明?？漆t(yī)生對進入臨床路徑的認識較初次發(fā)病已顯著提高。因此通過加強臨床路徑管理、臨床路徑的知識培訓(xùn)，根據(jù)指南規(guī)范治療，可提高?？漆t(yī)生對卒中二級預(yù)防的執(zhí)行力，并促進醫(yī)患交流，增進患者對疾病的認識，從而提高患者堅持卒中二級預(yù)防的依從性，達到減少卒中復(fù)發(fā)的目的。

綜上所述，三亞地區(qū)缺血性腦卒中二級預(yù)防現(xiàn)狀與國內(nèi)其他城市和地區(qū)相比，在降壓、調(diào)脂、降糖及抗血小板治療這四方面的用藥比例均較低，臨床實踐與二級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)存在差距。因此，三亞地區(qū)缺血性卒中的二級預(yù)防不容樂觀，需進一步研究有針對性的方案，控制卒中的危險因素；?？漆t(yī)生要加強本地區(qū)缺血性卒中二級預(yù)防的執(zhí)行力、規(guī)范化的治療及長期的教育與宣傳，同時應(yīng)加強臨床路徑管理，縮小臨床實踐與指南差距，以此來提高患者堅持卒中二級預(yù)防的依從性。

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