吳宣萱王麗梅 閆旭孫玉學(xué)關(guān)毅 李毅平

巨細(xì)胞肉芽腫，又叫巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫（giant cell reparative granuloma，GCRG），是一種少見非腫瘤性病變，由局部出血引起的增生防御性反應(yīng)。吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科2012年5月收治1例因腦出血術(shù)中留置的明膠海綿未完全吸收而引起的腦異物巨細(xì)胞肉芽腫，報(bào)告如下。

1 資料

患者，女，49歲，因高血壓腦出血術(shù)后6個月，抽搐發(fā)作2次入院。神清語明，左側(cè)肢體肌力0級、右側(cè)肢體肌力IV級，肌張力正常、Barbinski's sign（-）。頭部MR示右側(cè)額顳葉、基底節(jié)、放射冠區(qū)可見不規(guī)則形混雜信號，增強(qiáng)掃描可見1.7cm×3.7cm不規(guī)則形條樣強(qiáng)化（圖1）。MRS示右側(cè)額顳病變部位NAA下降，CHO略高，Cr略低，Cho+Cr/NAA比值不同程度下降。術(shù)中見右額顳葉有一腫物與硬膜粘連緊密，呈灰白色，質(zhì)韌，血運(yùn)不豐富，沿腫物四周分離腫物，底部與側(cè)腦室粘連較緊，呈葫蘆狀，將腫物全切除。切開腫物可見其中混有類似明膠海綿的異物。術(shù)后給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療痊愈出院。術(shù)后病理：大量泡沫細(xì)胞聚集及膠質(zhì)細(xì)胞增生，周圍腦組織局部陳舊性出血。術(shù)后病理診斷（圖2）腦異物巨細(xì)胞肉芽腫，由未完全吸收的明膠海綿引起。隨訪半年，無復(fù)發(fā)、無腦積水形成。

圖1 增強(qiáng)MRI圖像上冠狀位和軸位可見類似葫蘆狀的稍高信號，信號不均

圖2 鏡下示大量異物細(xì)胞，藍(lán)染似粘液樣物質(zhì)為異物，周邊大量多核巨細(xì)胞，部分巨細(xì)胞胞漿內(nèi)可見吞噬的異物，間質(zhì)可見慢性炎細(xì)胞浸潤鏡下異物巨細(xì)胞反應(yīng)和大量泡沫細(xì)胞聚集

2 討論

1953年，Jaffe首次介紹GCRG，認(rèn)為GCRG為一種少見的非腫瘤性良性病變，兒童和青年人較常見，約有75%的患者小于30歲[1],女性多于男性，男女發(fā)病率約為1:2，多發(fā)于上下頜骨的磨牙區(qū)，亦有發(fā)生在顱底骨和垂體的肉芽腫，而發(fā)生在腦組織內(nèi)的肉芽腫少有報(bào)道。

GCRG的病因不明，主要學(xué)說有：①外傷，病變中可見出血和含鐵血黃素沉著，考慮為外傷致骨內(nèi)出血而引起的修復(fù)性反應(yīng)；②炎癥，慢性炎癥時，巨細(xì)胞作為異物巨細(xì)胞起作用；③妊娠，妊娠促使GCRG病變發(fā)生。本病例是經(jīng)病理證實(shí)由置入腦內(nèi)明膠海綿未完全吸收引起的肉芽腫，在國內(nèi)尚未有報(bào)道。Shashoua[2]等報(bào)道了1例老年患者在宮腔鏡下切除子宮肌瘤后留置的明膠海綿未完全吸收，2年后引起的巨細(xì)胞肉芽腫，手術(shù)切除且病理證實(shí)。查閱關(guān)于明膠海綿的文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)明膠海綿是經(jīng)明膠膨脹、溶解、再加入發(fā)泡劑和甲醛，然后冷凍干燥等工序制作而成，甲醛等添加物對大腦組織有刺激作用，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞增生。肖杭[3]等使用明膠海綿和止血綾在家兔的腦組織止血觀察發(fā)現(xiàn)，明膠海綿的吸收性較差，尤其在腦部組織的吸收速度很慢，對局部的結(jié)構(gòu)刺激性較強(qiáng)，對周圍超微血管的影響較大。這足以說明明膠海綿在腦組織中有可能不能完全吸收，并對周圍的腦組織和血管產(chǎn)生刺激，引起炎癥反應(yīng)，促使細(xì)胞增生。

GCRG的輔助檢查可有X線、CT和MRI。曲麗梅[4]等人報(bào)道2例以中顱窩占位病變?yōu)楸憩F(xiàn)的顱骨修復(fù)性肉芽腫，MRI表現(xiàn)在T1和T2上為低或者稍低信號。本病例MRI提示腦內(nèi)不規(guī)則的異常信號，增強(qiáng)掃描可見1.7cm×3.7cm不規(guī)則形條樣強(qiáng)化，為進(jìn)一步明確性質(zhì)行MRS檢查，MRS示右側(cè)額顳病變部位NAA下降，CHO略高，Cr略低，Cho+Cr/NAA比值不同程度下降。綜合MRI和MRS影像學(xué)表現(xiàn)，無論從發(fā)生的部位還是信號高低的表現(xiàn)均不符合典型腦腫瘤的表現(xiàn)，故術(shù)前的診斷非常困難。歐紫琳[5]等通過對9例不典型腦腫瘤的臨床和影像資料分析發(fā)現(xiàn)，對于貌似非腫瘤不典型顱內(nèi)病變，亦須按腫瘤考慮。鑒別診斷上主要與顱骨內(nèi)生性巨細(xì)胞肉芽腫和顱內(nèi)腫瘤相鑒別。

GCRG病理學(xué)特點(diǎn)是病變纖維化表現(xiàn)明顯,散在分布成纖維細(xì)胞或肌成纖維細(xì)胞，多核巨細(xì)胞大小不一,形狀不規(guī)則,分布不均,核數(shù)量較少,核分裂相常見,巨細(xì)胞多集中在新鮮和陳舊性出血區(qū)周圍[6]。該患者病理報(bào)告提示泡沫細(xì)胞聚集和膠質(zhì)細(xì)胞增生，考慮由明膠海綿物質(zhì)刺激大腦組織產(chǎn)生的。明膠海綿是經(jīng)甲醛處理，在腦內(nèi)未完全吸收，對周圍的腦組織和血管產(chǎn)生刺激，引起炎癥反應(yīng)，這就促使了炎癥因子的釋放，比如氧化性低的脂蛋白（ox-LDL）、Toll受體（TLR）、過氧化物酶體增殖物激活受體（PPARγ）等，這些炎癥因子能促進(jìn)泡沫細(xì)胞的發(fā)生、形成和聚集[7]，最終形成了與常見GCRG不一樣的病理表現(xiàn)。

GCRG一般采用手術(shù)治療，愈合較好，80%能治愈，10%～15%存在復(fù)發(fā)的可能。若不能全部切除，術(shù)后可給予小劑量的化學(xué)治療和抗血管形成治療[8]。本病例病變?nèi)壳谐?，術(shù)后未給予化療和抗血管治療，隨訪半年，無復(fù)發(fā)和無腦積水形成。

[1]Abu-El-Naaj I,Ardekian L,Liberman R,et al.Central giant cell granuloma of the mandibular condyle:a rare presentation[J].J Oral Maxillo fac Surg,2002,60(8):939-941.

[2]Shashoua AR,Gill D,R,Barajas R.Caseating granulomata caused by hemostatic agent posing as metastatic leiomyosarcoma[J].JSLS,2009,13(2):226-228.

[3]肖杭,楊永年,唐嶺芳.吸收性明膠海綿和止血綾在家兔肌肉、血管和腦組織中的觀察[J].中國生化藥物雜志，1997,18(41):200-202.

[4]曲麗梅，于金錄，馬洪喜,等.顱骨巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫2例報(bào)告[J].腫瘤防治研究，2011,38（2）：241.

[5]歐紫琳，王瑩，林健雯，等.臨床和影像學(xué)表現(xiàn)不典型的腦腫瘤9例分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012,38（12）：724-728.

[6]Liu B，Yu SF，Li TJ.Multinucleated giant cells in various forms of giant cell containing lesions of the jaws express features of osteoclasts[J].J Oral Pathol Med,2003,32(6):367-375.

[7]Kume N,Moriwaki H,Kataoka H.Inducible expression of LOX-1,a novel receptor for oxidized LDL,in macrophages and vascular smooth muscle cells[J].Ann N Y Acad Sci,2000,902:323-327.

[8]Arda HN,Karakus MF,Ozcan M,et al.Giant cell reparative granuloma originating from the ethmoid sinus[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2003,67(1):83-87.