嚴(yán)玉金 陳高王林嚴(yán)鋒

丘腦腫瘤由于其位置深、手術(shù)視野狹窄、暴露困難，且與下丘腦、內(nèi)囊、中腦等腦內(nèi)重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)相鄰，深部血管網(wǎng)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,術(shù)后并發(fā)癥較多，死亡率、致殘率較高，其外科治療一直是神經(jīng)外科學(xué)界難題之一[1]。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的迅速發(fā)展，根據(jù)丘腦腫瘤不同的部位，選擇合適的手術(shù)入路，使丘腦腫瘤的手術(shù)切除率明顯提高，我院2008年9月到2011年9月收治的21例丘腦腫瘤患者，根據(jù)腫瘤的部位特點(diǎn)，采取合適的手術(shù)入路，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn):本次手術(shù)前未行放、化療,腫瘤的主體位于丘腦。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)或彌漫性生長至丘腦的腫瘤。本組收集2008年9月到2011年9月本院收治的丘腦區(qū)腫瘤21例，其中男12例，女9例，年齡5～66歲，平均（38.2±1.3）歲。病程1個(gè)月～3年，平均（6.0±1.5）個(gè)月。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心等顱高壓癥狀16例，感覺異常（肢體麻木、肢體痛等）6例，運(yùn)動(dòng)障礙（偏癱、手足震顫等）9例，癲癇3例，視覺異常（視力下降、視野缺損、復(fù)視等）5例，下丘腦癥狀（低熱、發(fā)育遲緩、多飲多尿等）2例，記憶減退、智力下降或精神癥狀8例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前診斷主要依據(jù)頭顱MRI。腫瘤部位：左丘腦前部6例，左丘腦后部4例，左整丘腦1例，右丘腦前部5例，右丘腦后部3例，右整丘腦2例。本組腫瘤最大直徑 1.3～6.6cm，平均 3.7cm。MRI示 T1WI低信號(hào)及等信號(hào)17例，混雜信號(hào)1例，高信號(hào)3例；T2WI呈高信號(hào)19例，混雜信號(hào)2例；注藥后強(qiáng)化明顯15例，強(qiáng)化不明顯6例。邊界清16例,邊界不清5例，其中瘤周明顯水腫者11例，合并腦積水8例。

1.3 方法 本組21例丘腦腫瘤均采用直接開顱顯微外科切除。7例經(jīng)外側(cè)裂入路,采用改良翼點(diǎn)切口，解剖外側(cè)裂，暴露島葉，從島葉中后部切開島葉皮層進(jìn)入腫瘤腔，分塊切除腫瘤（圖1）。4例經(jīng)額葉經(jīng)側(cè)腦室前角入路，在額中回切開皮質(zhì)或皮層造漏，向孟氏孔方向鈍性分離腦白質(zhì)直達(dá)腦室，經(jīng)擴(kuò)大的孟氏孔到腫瘤位置切除腫瘤（圖2）。6例經(jīng)頂枕經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)入路,通過頂枕部開顱，在中央后回后方2cm縱行切開頂上小葉，在三角區(qū)和體部的結(jié)合部進(jìn)入側(cè)腦室內(nèi)，暴露腫瘤并切除（圖3）。4例經(jīng)胼胝體入路，根據(jù)腫瘤的位置分別采用胼胝體-透明隔-穹窿間入路和經(jīng)胼胝體經(jīng)腦室入路，做右額發(fā)際內(nèi)冠狀切口，在冠狀縫向前2cm，雙側(cè)外耳道假想邊線中點(diǎn)分離縱裂，縱行切開胼胝體體部，進(jìn)入腦室或進(jìn)入透明隔、穹窿，見到腫瘤后切除（圖4）。

圖1 丘腦膠質(zhì)瘤經(jīng)外側(cè)裂入路全切除（左圖：術(shù)前，右圖：術(shù)后）

圖2 丘腦膠質(zhì)瘤經(jīng)額葉經(jīng)側(cè)腦室前角入路全切除（左圖：術(shù)前，右圖：術(shù)后）

圖3 丘腦后部膠質(zhì)瘤經(jīng)頂枕經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)入路全切除（左圖：術(shù)前，右圖：術(shù)后）

圖4 丘腦膠質(zhì)瘤經(jīng)胼胝體入路全切除（左圖：術(shù)前，右圖：術(shù)后）

2 結(jié)果

腫瘤全切除9例，次全切除5例，大部切除5例，部分切除2例。對(duì)于邊界清楚，水腫不明顯的基本能做到全切除或次全切除，而水腫明顯腫瘤呈擴(kuò)展型的只能做到次全切除或大部切除甚至部分切除。7例經(jīng)外側(cè)裂入路有4例全切除，3例次全切除。4例經(jīng)額葉經(jīng)側(cè)腦室前角入路，全切除2例，次全切除1例，大部切除除1例。6例經(jīng)頂枕經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)入路，全切2例，次全切除1例，大部分切除3例。4例經(jīng)縱裂胼胝體入路，全切除1例，大部切除1例，部分切除2例。本組均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，膠質(zhì)瘤17例（星形細(xì)胞瘤Ⅰ-Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ-Ⅳ級(jí)8例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突-星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤各1例），生殖細(xì)胞瘤2例，淋巴瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤1例。術(shù)前合并腦積水8例，術(shù)后4例改善，無改善的4例行腦室-腹腔分流術(shù)。本組出院時(shí)癥狀，改善8例，穩(wěn)定9例，加重3例，死亡1例。死亡的1例病理結(jié)果為WHO IV級(jí)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,術(shù)中見腫瘤血供豐富，邊界不清,術(shù)中作次全切除，術(shù)后手術(shù)區(qū)出血,引起腦疝,中樞衰竭，次日死亡。本組15例隨訪6～48個(gè)月，7例良好生存，4例生活基本自理；2例嚴(yán)重殘疾，生活不能自理；2例死亡。手術(shù)切除程度與隨訪結(jié)果的關(guān)系見表1。

表1 隨訪時(shí)KPS與手術(shù)切除程度的關(guān)系

3 討論

丘腦腫瘤人群發(fā)病率低，僅占顱內(nèi)腫瘤的1%～5%[2]，起病較為隱匿,臨床表現(xiàn)復(fù)雜，特別是那些生長緩慢，臨床表現(xiàn)不典型的病例，常被當(dāng)作內(nèi)科和眼科疾病進(jìn)行診治，延誤確診[3]。近年來，隨著影像診斷技術(shù)、手術(shù)條件及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，丘腦腫瘤一經(jīng)診斷，手術(shù)的致殘率、死亡率已明顯下降。手術(shù)成功的關(guān)鍵之一是必須對(duì)腫瘤的位置和手術(shù)入路有充分的認(rèn)識(shí)。Schmidek等[4]根據(jù)丘腦腫瘤的局部解剖關(guān)系進(jìn)行了分類：①前部腫瘤，腫瘤位于Monro孔水平；②后部腫瘤，腫瘤占據(jù)丘腦后部和丘腦后結(jié)節(jié)；③側(cè)方腫瘤；④腫瘤占據(jù)整個(gè)丘腦并向周圍結(jié)構(gòu)浸潤，可累及雙側(cè)丘腦和中腦。我們認(rèn)為這種分類方法對(duì)丘腦腫瘤的治療方案的制定有一定的臨床指導(dǎo)意義，前3類比較適合于外科手術(shù)，在現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)設(shè)備的支持下，考慮腫瘤性質(zhì)同時(shí)應(yīng)把全切除作為外科治療的目標(biāo)。對(duì)于第④類病人，手術(shù)應(yīng)以明確診斷和減壓為目的，如果手術(shù)中刻意追求全切除，可能引起災(zāi)難性后果。

各種入路的選擇至關(guān)重要，入路的選擇主要是由腫瘤的影像特征決定的，包括腫瘤的形狀、大小、生長方向、與正常腦組織的關(guān)系、有時(shí)也受腫瘤供血?jiǎng)用}的位置及多少，腦室擴(kuò)大以及手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣的影響。各種入路均有其適應(yīng)條件及手術(shù)并發(fā)癥[5]：①經(jīng)外側(cè)裂島葉入路適合于丘腦腫瘤向后外側(cè)島葉方向生長的情況，這時(shí)該入路到腫瘤部位路徑最短，對(duì)腦組織的侵入較小，而且不經(jīng)過腦室系統(tǒng)而降低了術(shù)后腦積水的發(fā)生。但該入路的難點(diǎn)是外側(cè)裂的解剖和島葉切開部位的選擇，島葉切開的部位應(yīng)該在島葉中央后回的中部，否則有損傷內(nèi)囊后肢的危險(xiǎn)。本組5例術(shù)前均有不同程度的偏癱，術(shù)后穩(wěn)定3例，加重2例。②經(jīng)皮層經(jīng)腦室入路適合于大多數(shù)前部或后部偏一側(cè)的丘腦腫瘤的切除，尤其適合于有腦室擴(kuò)大的情況。可分為經(jīng)額中回入路和經(jīng)頂枕入路，選擇前角入路還是三角區(qū)或后角入路主要是根據(jù)腫瘤和室間孔的關(guān)系，腫瘤向前生長超出室間孔方向的采用前角入路，反之采用三角區(qū)或后角入路。由于丘腦腫瘤有向腦室生長的傾向，該入路通過切開皮層經(jīng)腦室切除腫瘤，手術(shù)路徑相對(duì)簡單，腫瘤容易暴露，而且一般不會(huì)損傷穹隆及前后向分布的胼周動(dòng)脈和深部引流靜脈。但該入路通常情況下經(jīng)縱切皮層或皮層造瘺進(jìn)腦室切除腫瘤，但當(dāng)腫瘤長向丘腦內(nèi)側(cè)或?qū)?cè)時(shí)，該入路對(duì)其內(nèi)側(cè)面暴露困難，特別對(duì)于血供豐富的腫瘤，有時(shí)因暴露不夠而很難控制出血，引起手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加和切除率下降。本組4例經(jīng)額葉經(jīng)側(cè)腦室前角入路，6例經(jīng)頂枕經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)入路，成功切除腫瘤。③經(jīng)胼胝體入路也分為經(jīng)胼胝體-透明隔-穹窿間入路和經(jīng)胼胝體經(jīng)腦室入路，該入路經(jīng)縱裂切開胼胝體進(jìn)入側(cè)腦室或三腦室切除腫瘤，避免了皮層的破壞和損傷，減少了癲癇的發(fā)生率，中線部位視野相對(duì)較開闊，可以對(duì)三腦室前后進(jìn)行探查，比較適合于沒有腦積水的丘腦腫瘤。但該入路在腫瘤長向外側(cè)使穹隆的中前部變形時(shí)可產(chǎn)生操作困難，對(duì)腫瘤的前外側(cè)面的暴露困難。經(jīng)胼胝體入路不可避免地影響穹隆，常見的并發(fā)癥是記憶障礙和緘默，其機(jī)理可能在于胼胝體切開或穹隆柱受損造成的[6]，根據(jù)本組情況來看，4例都是一過性的，一般在2周內(nèi)好轉(zhuǎn)。

手術(shù)要注意以下技巧：①經(jīng)額入路和經(jīng)頂枕入路切開皮層時(shí)，盡量采用腦溝入路，切口不宜過長（一般不超過2cm),減少牽拉壓迫，其內(nèi)側(cè)重要的深部引流靜脈不能損傷。②進(jìn)入側(cè)腦室后，首先要明確腦室的立體形狀。辨認(rèn)腦室壁的重要結(jié)構(gòu)。側(cè)腦室體部的下壁為丘腦，丘紋靜脈是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，丘紋靜脈在丘腦與尾核之間向前向內(nèi)經(jīng)室間孔匯人大腦內(nèi)靜脈、手術(shù)過程中要注意保護(hù)，否則會(huì)引起嚴(yán)重的腦水腫。③切除腫瘤要注意及時(shí)止血，并用帶線腦棉將腦室系統(tǒng)其他部分與腫瘤手術(shù)區(qū)分隔，防止出血向遠(yuǎn)處彌散引起術(shù)后腦脊液循環(huán)不暢。④切除腫瘤時(shí)動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，可先行瘤內(nèi)分塊切除，待腫瘤體積縮小后再分離切除腫瘤的邊緣，牽拉要適度，防止瘤周重要結(jié)構(gòu)的損傷?？偟膩碚f，大部分丘腦腫瘤是星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤，大多數(shù)腫瘤較局限，邊界較清，術(shù)中可爭(zhēng)取全切，若邊界不清，盲目爭(zhēng)取全切除可能造成嚴(yán)重神經(jīng)功能損害，術(shù)中使用B超識(shí)別腫瘤邊界，可提高切除率。對(duì)于高級(jí)別的星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，大多邊界不清，血管豐富，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)大，全切除可能性減小，但盡可能多切腫瘤應(yīng)是我們的目標(biāo)。

由于技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，丘腦腫瘤的手術(shù)死亡率及致殘率分別降至可以接受的程度。本組手術(shù)死亡率和致殘率不高，而且術(shù)后致殘的部分病例在隨訪過程中逐漸恢復(fù)。盡管如此，但丘腦腫瘤的整體預(yù)后仍不容樂觀[7]。影響丘腦腫瘤預(yù)后的因素很多[8]，包括病理類型、切除率、病人年齡、腫瘤的大小等[9]。根據(jù)丘腦腫瘤不同的部位，選擇合適的手術(shù)入路，提高手術(shù)切除率，能使患者能長期生存，并且有較好的生活質(zhì)量。

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