彭文波，繆 穎

尖牙阻生是臨床上較為常見的錯頜畸形，可以造成鄰牙遲萌、錯位萌出，牙弓間隙的丟失，鄰牙牙根吸收，甚至完全埋伏于骨內(nèi)，稱為埋伏牙，個別可能導致牙源性囊腫。由于上頜尖牙處于口角的位置，其牙根粗壯，可承受較大的咬合力，是主要撕咬食物的牙齒，無法替代。尖牙的位置與排列在顏面美容中占據(jù)十分重要的地位，因此臨床正畸過程中應盡可能地保存尖牙，并維持其正常位置。我科自1996年以來，采用翻瓣助萌配合牽引治療尖牙阻生患者32例，均取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年7月—2011年7月佛山市第一人民醫(yī)院口腔正畸科經(jīng)全景片證實的尖牙阻生患者32例為研究對象，其中男19例，女13例；年齡12～28歲。共52顆阻生尖牙，其中上頜38顆，下頜14顆，17顆阻生尖牙可在唇或腭側(cè)捫及隆起。

1.2 方法

1.2.1 確定尖牙阻生的唇舌向[1]先垂直于尖牙區(qū)域拍一張根尖片，再把X線投照方向遠中移動45°～60°,膠片放置位置不變拍第二張根尖片。觀察尖牙與側(cè)切牙在X線片上的位置關(guān)系，靠近則阻生在唇側(cè)，遠離則阻生在舌側(cè)。

1.2.2 常規(guī)口腔頜面、牙列檢查 頭側(cè)位片作頭影測量，取研究記存模型，面像，做出完整治療計劃，包括使用支抗類型，決定是否拔牙。

1.2.3 矯治步驟 正畸拔牙14例，不拔牙矯治18例。拔牙患者，第一前磨牙的拔除與翻瓣助萌同時進行：術(shù)區(qū)消毒徹底，沿尖牙區(qū)牙槽嵴頂切開黏骨膜層。依阻生尖牙的唇舌向位置在唇或腭側(cè)作梯形切口，骨膜剝離器翻開黏骨膜瓣，骨鑿去牙冠周圍骨質(zhì)，以能粘牢雙圓管托槽為準，嚴格止血，已暴露的牙冠隔濕酸蝕，0.25 mm結(jié)扎絲將托槽先結(jié)扎，末端留長線扎成閉合牽引圈。術(shù)后3周粘結(jié)直絲弓矯治器，配合鏈狀皮圈牽引使之逐漸進入牙列。牽引力需較弱而持久，力量90～120 g。待尖牙萌出后進一步調(diào)整位置，達到全部牙列的齊整以及良好的咬關(guān)系。不拔牙患者，用滑動機制先排齊上頜牙列，上頜應用擺形矯治器遠移磨牙開展間隙[2]，先在磨牙與第二前磨牙獲得間隙，再集中間隙于尖牙區(qū)域，下頜則用推簧開拓間隙，為尖牙翻瓣助萌創(chuàng)造條件。并應用 0.019 ×0.025 方鋼絲穩(wěn)定牙列及維持間隙。

2 結(jié)果

52顆尖牙全部牽引成功，矯治時間為1年1個月～2年5個月。32例正畸患者，牙周和牙髓情況均良好，牙周附著良好，牙無明顯松動，根尖無明顯吸收，牙髓活力測試正常，牙齦形態(tài)良好。26例達磨牙Ⅰ類，前牙覆覆蓋正常。

3 典型病例

男，14歲，牙齒不齊求診，臨床檢查：頜面未見明顯畸形，恒牙列，3|3 未萌，4|2間隙2 mm，2|4間隙2.5 mm，上牙列擁擠9 mm，下牙列擁擠5 mm，上下第一磨牙中性前牙覆Ⅰ°，覆蓋3 mm，影像學檢查3|3低位阻生伴扭轉(zhuǎn)，頭影測量分析：頜骨未見異常，診斷：AngleⅠ類錯Ⅰ類骨面型，平均型垂直生長型。治療方案：上下第一前磨牙拔除，弱支抗。治療過程：上第一前磨牙拔除，沿尖牙、第一前磨牙牙槽嵴頂區(qū)域切開黏骨膜瓣，去骨質(zhì)暴露尖牙牙冠及雙圓管托槽粘固，1個月后彈力牽引，牽引3個月后，上雙側(cè)尖牙完全暴露于牙齦黏膜后重粘直絲弓托槽，依次使用0.014、0.016、0.018鎳鈦絲，排列整平牙弓。0.018不銹鋼絲調(diào)整上下尖牙關(guān)系，0.019×0.025不銹鋼方絲關(guān)閉間隙，0.018不銹鋼絲作咬精細調(diào)整。整個矯治時間為1年8個月。

4 討論

上頜尖牙阻生的病因有局部和全身因素。全身因素通常與遺傳相關(guān)，包括內(nèi)分泌紊亂、顱骨-鎖骨發(fā)育不全綜合征等。臨床上以局部因素多見，包括牙量骨量不調(diào)、乳尖牙早失、牙胚位置異常等。尖牙在口內(nèi)萌出的時間稍晚，萌出路徑又較長，若已經(jīng)有牙列擁擠，則更容易造成尖牙阻生；上頜側(cè)切牙的影響也較為嚴重，側(cè)切牙的缺失、牙根的大小和位置對尖牙的萌出也有明顯影響[3]。

4.1 尖牙缺失對口腔顏面部及心理的影響 (1)口腔頜面部是人心理活動的一面鏡子，現(xiàn)代心理科學實驗結(jié)果表明：對“喜”類情緒的判斷，眼睛的重要性顯著低于口唇區(qū)為代表的面下部表情，另一方面，身體殘疾的部位離人用來交流的器官(唇、齒、眼等)越近，則對個體在社會中的影響越大，這是因為人們在交流中需要互相注視，而牙齒容貌和面部表情是人們相互交流中最易被注視的部位，因此牙頜的畸形比其他肢體殘疾更易影響個體的相互作用，從而影響人的心理[4]。尖牙恰好處在被注視的“焦點區(qū)”之中，本文中的28例阻生尖牙患者,因尖牙的埋伏阻生致尖牙在牙弓中缺失，使牙弓弧形出現(xiàn)中斷，使人視覺上產(chǎn)生斷層感。(2)由于尖牙及牙槽骨對面部組織的支持，并有正常的牙弓及咬關(guān)系配合，唇頰部得以豐滿，肌肉張力協(xié)調(diào)使面部表情自然，形態(tài)正常，本文中21例患者上頜的尖牙發(fā)生缺失，使唇頰部因失去支持而塌陷，致面部衰老。

4.2 矯治埋伏尖牙的美學價值 (1)牙與牙之間存在最佳關(guān)系，其中中切牙、側(cè)切牙、尖牙之間的最佳關(guān)系就是它們之間體現(xiàn)出顯性和韻律。本文中的52個尖牙埋伏阻生，尤其是發(fā)生在上頜的38個，致使側(cè)切牙與第一前磨牙鄰接，破壞了前牙間的黃金比。矯治阻生尖牙就是重建前牙間的顯性和韻律，因此在治療方案設(shè)計中充分了解尖牙阻生狀態(tài)，評估矯治過程中尖牙的運動軌跡，并為尖牙的萌出創(chuàng)造條件，如鄰牙的移位、牽引方向設(shè)計等，若尖牙的萌出方向無法避開鄰牙牙根，且引起鄰牙牙根吸收，則考慮拔除阻生尖牙進行修復處理。(2)對稱是指牙齒排列中的規(guī)則或平衡性，協(xié)調(diào)的面部特征應為接近中線對稱。尖牙缺失引起的不對稱常引起視覺上的不穩(wěn)定，特別是單側(cè)尖牙阻生患者，上下牙弓中線或與面中線不一致。在治療方案設(shè)計中應考慮中線的控制，對拔牙患者，可考慮同一牙弓不對稱拔牙或按先后順序拔牙的辦法矯治中線的不對稱；不拔牙患者，可考慮片切或在使用較粗方絲基礎(chǔ)上進行不對稱頜間牽引。(3)人的牙齒分切牙、尖牙、前磨牙、磨牙，形態(tài)各異，無論從哪個面看都形成了有高有低的溝窩尖嵴，不同形態(tài)、大小各異的牙齒統(tǒng)一在牙弓中，其整體布局具有參差中求整齊的和諧美。矯治阻生尖牙后的牙列并非排成一條直線，而是排成若干條優(yōu)美曲線，如面觀的牙列弓形曲線，側(cè)面觀的補償曲線和冠狀面觀的橫曲線，所有這些美學曲線可因直絲弓托槽的正確定位而形成，在臨床上依具體情況做適當?shù)恼{(diào)整就可以；同時在阻生尖牙的矯治過程中，適當將尖牙遠中舌傾，同時配合尖牙與對尖牙、側(cè)切牙的三角牽引，以使尖牙與對牙的緊密接觸，這樣所形成的溝窩尖嵴相互間隔交錯，既符合生理功能的需要，又符合形式美的節(jié)奏規(guī)律。

4.3 手術(shù)模式對正畸療效的影響 本研究對32例阻生尖牙矯治所采用的翻瓣助萌是在牙槽嵴頂切開黏骨膜，去除尖牙牙冠骨質(zhì)，不必達釉牙骨質(zhì)界，對尖牙牙冠囊壁的處理亦應持保守態(tài)度，只需能夠粘牢Begg托槽即可，因尖牙牙冠囊壁是牙胚的一部分，與牙根、牙骨質(zhì)及牙周組織的形成有關(guān)。創(chuàng)面關(guān)閉后，結(jié)扎絲從牙槽嵴頂切口中牽引，隨著牽引助萌，牙冠囊壁與口腔黏膜發(fā)生融合，建立正常的牙周組織附著，故矯治完成后齦乳頭所形成的曲線，由牙頸緣與牙齦緣形成的拱形構(gòu)成。從正面看，每個拱形從高點到兩腳，從高到低，波浪起伏，給人一種節(jié)奏的連續(xù)美感，臨床觀察到：與側(cè)切牙易位的上頜埋伏阻生尖牙的矯治最為困難，其中腭側(cè)位埋伏阻生的尖牙較唇側(cè)位埋伏阻生的尖牙矯治成功率高[5]。對于低位橫向埋伏阻生的上頜尖牙，尤其是偏唇側(cè)位者，矯治時易導致鄰牙牙根吸收，因此，牽引時一定要注意牽引力量以及牽引方向的控制。合理的支抗設(shè)計是牽引埋伏阻生尖牙成功的關(guān)鍵因素。選用較粗的不銹鋼方絲或圓絲，并配合使用推簧，以避免鄰牙傾斜和維持間隙，必要時可應用腭托、腭弓、口外弓以及種植體支抗。導萌術(shù)后炎癥的存在會導致牙齦退縮和邊緣骨喪失，引起牙根吸收和粘連，對牽引移動埋伏阻生尖牙是有害的，矯治過程中應定期檢查埋伏阻生尖牙的牙周情況，嚴格控制埋伏阻生尖牙菌斑，避免和減少炎癥發(fā)生和菌斑造成的牙齦退縮及邊緣骨喪失。正畸牽引方式和牽引力對埋伏阻生尖牙的牙周附著以及牙齦的形態(tài)也有著密切的關(guān)系。牽引力應輕柔持續(xù)，國外學者推薦用60～100 g的力量牽引埋伏阻生尖牙，可避免刺激埋伏阻生尖牙牙髓組織和減少牙周組織炎癥，從而減少邊緣骨喪失和附著齦的退縮。

1 王曉儀，朱亞琴.現(xiàn)代根管治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:8-9.

2 彭文波，廖少英，邱冬梅.改良擺形矯治器矯治安氏Ⅱ類錯臨床研究[J].口腔正畸學，2006,13(4)：179.

3 蕭雅一，馮輝.上頜尖牙阻生的滑動直絲弓矯治[J].川北醫(yī)學院學報,2011，26(5):435-436.

4 孫少宣，郭天文.美容牙科學[M].南昌:江西高校出版社，2000:48.

5 朱成智，黃代營，鐘小龍,等.21例上頜埋伏阻生尖牙正畸治療療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(10):1483-1484.