湯觀秀，王 云，雷 俊

據(jù)世界衛(wèi)生組織的估計，在過去50年里全球自殺率上升了60%[1]，自殺已成為影響人類生命和健康的公共衛(wèi)生問題。惡性腫瘤患者飽受疾病的煎熬、思想負(fù)擔(dān)重，是自殺的高危人群，近年來其自殺死亡率呈現(xiàn)出增高的趨勢[2]。自殺行為一旦發(fā)生，采取的措施只能是減少傷殘，減少死亡，因此及早發(fā)現(xiàn)自殺傾向和企圖是預(yù)防自殺的有效途徑。近年來，自殺意念作為自殺的早期心理過程逐漸受到學(xué)者的重視，被認(rèn)為是自殺的重要預(yù)測因子，現(xiàn)將惡性腫瘤患者自殺意念的研究進展綜述如下。

1 自殺意念的概念

Pokorny[3]最早從心理學(xué)的觀點將自殺行為分成三大類：自殺成功、自殺企圖和自殺意念，他認(rèn)為自殺意念是指存在自殺意圖，但未實際采取自我傷害的行動或威脅自我生存的行為。何兆雄[4]在自殺病學(xué)中是這樣定義自殺意念的：自殺意念是偶然體驗的自殺行為動機，個體胡思亂想或打算自殺，但沒有采取或有實現(xiàn)此目的的外顯行為，它是自殺的游離因子，具有隱蔽性、廣泛性、偶發(fā)性、個體差異性等特點。自殺行為從自殺意念、自殺企圖、自殺死亡逐步發(fā)展，雖然不一定連續(xù)，但自殺意念是自殺死亡的早期心理過程，具有自殺意念的人自殺危險性大[5-6]。因此了解自殺意念的產(chǎn)生及影響因素對自殺的預(yù)防具有重要指導(dǎo)意義。

2 自殺意念的評估

自殺意念作為自殺的一個早期心理活動，不同學(xué)者對它的評估和界定可能存在差異。目前自殺意念的評估主要通過設(shè)置單一的條目或者采用量表對自殺意念進行測定。如Walker等[7]通過詢問研究對象現(xiàn)在或曾經(jīng)是否有過自殺的想法來對自殺意念進行判定，優(yōu)點是簡單、快速，但由于提問的方式太過直接、敏感，研究結(jié)果可能與實際情況存在偏差。國外用于自殺意念評估的量表包括自殺意念量表、成人自殺意念問卷、自殺可能性量表等，目前國際上使用較多的有Beck自殺意念量表[8]，該量表可同時評估一生中最糟糕的時間段內(nèi)和最近2周內(nèi)的自殺意念情況，在預(yù)測自殺方面很有優(yōu)勢。北京心理危機干預(yù)所李獻云等[9]將Beck自殺意念量表翻譯成中文，形成了中文版的Beck自殺意念量表，并在社區(qū)成年人群中進行了信度和效度的檢驗。夏朝云等[10]編制了適合中國人群的自殺意念自評量表(SSIOS)，該量表在高中生、大學(xué)生、抑郁癥、乳腺癌、長期住院精神病患者中已被應(yīng)用。由于中外文化背景和人群的不同，上述各種自殺意念評估工具的適用性和信效度還有待進一步證實。

3 惡性腫瘤患者自殺意念的現(xiàn)狀

由于研究工具和樣本量的不同，惡性腫瘤患者自殺意念的發(fā)生率報道大小不一。對肺癌患者[11]、各種終末期惡性腫瘤患者[12]及兒童期即患有惡性腫瘤的生存者[13-14](生存時間不少于5年)的大樣本研究顯示惡性腫瘤患者自殺意念發(fā)生率為7.8%～15.0%，惡性腫瘤伴重度抑郁癥患者自殺意念發(fā)生率為34.6%～41.0%[15-16]。一項國際多中心研究顯示挪威、西班牙、英國、芬蘭各國普通人群自殺意念的發(fā)生率為2.3%～9.8%[17]。由此可見，惡性腫瘤患者自殺意念遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。國內(nèi)關(guān)于自殺意念的相關(guān)研究多見于學(xué)生、青少年及農(nóng)村人群等，關(guān)于惡性腫瘤患者自殺意念的研究很少，其中僅見1篇文獻對家居寧養(yǎng)晚期惡性腫瘤患者自殺意念現(xiàn)狀進行了調(diào)查評估，結(jié)果顯示自殺意念發(fā)生率為43%[18]。由上述研究可知，不同人群自殺意念發(fā)生率差異很大，癌癥伴抑郁情緒患者是目前受關(guān)注的重點人群。

4 影響惡性腫瘤患者自殺意念形成的因素

惡性腫瘤患者由于疾病治療及預(yù)后的特殊性，影響其自殺意念形成的因素與其他人群存在差異，下面從生理健康狀態(tài)、疼痛、心理因素、社會家庭因素等方面進行總結(jié)。

4.1 生理健康狀態(tài)與疼痛水平 由于疾病和治療副作用的影響，惡性腫瘤患者身體健康水平惡化，表現(xiàn)為癌性疼痛、免疫力低下、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重時甚至影響到患者日常生活自理能力。國外學(xué)者應(yīng)用功能狀態(tài)評分(百分法)對惡性腫瘤患者健康狀態(tài)進行評估，并探討了其與自殺意念發(fā)生的相關(guān)性[12]，結(jié)果顯示自我感覺身體狀況良好的患者自殺意念發(fā)生率低，而那些軀體癥狀嚴(yán)重的患者自殺意念發(fā)生率高。Recklitis等[13]運用“不良事件常用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)第3版(common terminology criteria for adverse events v3.0，CTCAE)”對惡性腫瘤患者生理健康狀態(tài)進行評估，多因素分析結(jié)果顯示，在調(diào)整癌癥類型和抑郁的影響后，生理健康狀態(tài)仍然是自殺意念的主要影響因素，生理健康狀態(tài)越差，自殺意念發(fā)生率越高。

在惡性腫瘤患者的主訴中癌性疼痛的發(fā)生率最高，不僅給軀體帶來不適，而且對患者的精神、心理、體質(zhì)等方面造成不同程度的影響，成為自殺意念形成中的重要危險因素。Akechi等[11]研究發(fā)現(xiàn)被自殺問題困擾的肺癌患者中有25%的患者生理健康評估量表得分低，80%的患者存在嚴(yán)重的軀體疼痛。積極治療惡性腫瘤患者并發(fā)癥和改善其生理舒適度無疑將有利于患者的生理和心理健康。

4.2 心理因素 惡性腫瘤患者存在嚴(yán)重的抑郁、恐慌和其他心理紊亂情緒[19]，各種不良情緒可進一步加速自殺意念的形成。Walker等[20]認(rèn)為情感上的痛苦是惡性腫瘤患者自殺意念形成中最重要的影響因素之一。

Madeira等[15]運用簡易國際神經(jīng)精神病學(xué)問卷和Beck自殺意念量表對惡性腫瘤患者的心理狀況和自殺意念現(xiàn)狀進行了調(diào)查，結(jié)果顯示惡性腫瘤患者常見的心理問題有重度抑郁、焦慮障礙、適應(yīng)障礙、心境障礙，發(fā)生率分別為47.7%、30.4%、23.8%、10.0%，且以上因素均與患者自殺意念的發(fā)生相關(guān)。另一項對700例晚期惡性腫瘤患者的研究顯示，符合抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、恐慌、廣泛性焦慮、心境障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者自殺意念發(fā)生率高，存在自殺意念的患者多表現(xiàn)為沮喪、緊張、擔(dān)心和恐懼；在惡性腫瘤診斷前后曾因心理問題而接受過相關(guān)心理援助的患者，特別是那些需要進行心理治療干預(yù)的患者自殺意念發(fā)生率較高[12]。各種負(fù)性情緒與自殺意念的相關(guān)性已經(jīng)得到了廣泛的證實，其中抑郁被認(rèn)為是最主要的預(yù)測因子，Akechi等[21]研究報道惡性腫瘤伴重度抑郁患者自殺意念發(fā)生率高達51.4%，該人群已經(jīng)成為惡性腫瘤患者自殺意念相關(guān)研究的熱點。

4.3 社會和家庭因素 社會支持是指來自社會各方面包括家庭、親屬、朋友、同事等個人或組織所給予的精神和物質(zhì)上的幫助和支援，近幾十年來一直受到國內(nèi)外心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重視。有研究認(rèn)為良好的社會支持和人際關(guān)系是惡性腫瘤患者自殺意念的保護因素[15]。Rasic等[19]研究結(jié)果顯示社會支持作為中介變量影響55～74歲年齡組惡性腫瘤患者自殺意念的形成。Noor-Mahomed等[22]認(rèn)為宮頸癌患者感知到的社會支持低下與自殺意念有關(guān)。惡性腫瘤患者是一個特殊的群體，身心遭受病痛的折磨，缺乏來自社會和家庭的關(guān)懷，尤其是家屬的情感支持會導(dǎo)致自殺的危險性顯著增加[23]。國外研究顯示大多數(shù)存在自殺意念的癌癥患者為喪偶、離婚或單獨居住的患者[24]。乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌等女性惡性腫瘤與女性生殖器官密切相關(guān)，由此導(dǎo)致的不孕和女性特有生理構(gòu)造的缺失將嚴(yán)重影響到患者作為母親、妻子的角色功能，家庭的支持和理解對預(yù)防該人群自殺意念的形成具有不可估量的作用。

4.4 性別 惡性腫瘤患者自殺意念的產(chǎn)生是否存在性別的差異存在爭議。Madeira等[15]認(rèn)為女性惡性腫瘤患者更容易產(chǎn)生自殺意念，Akechi等[16]研究顯示男性惡性腫瘤伴重度抑郁患者自殺意念發(fā)生率為41%，高于女性(39%)。這可能與女性惡性腫瘤患者更愿意去尋求朋友、家人和健康服務(wù)機構(gòu)的幫助有關(guān)[25]。

4.5 其他 研究顯示失業(yè)、無經(jīng)濟來源的癌癥患者自殺危險性高[24，26]，關(guān)于其他人群自殺意念的研究提示積極的應(yīng)對方式[27]、生活質(zhì)量得分高[28]是自殺意念的保護因素。然而上述因素是否會對惡性腫瘤患者自殺意念的形成產(chǎn)生影響還有待進一步探究。

5 惡性腫瘤患者自殺意念研究中存在的不足及展望

以往的研究對惡性腫瘤患者自殺意念的諸多影響因素進行了較多的調(diào)查和分析，對其自殺意念產(chǎn)生的原因進行了有益的探索，但同時也存在一些不足。

其一，自殺意念的評估體系發(fā)展不充分。一方面，不同研究中自殺意念的判斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同。直接詢問患者是否存在自殺想法與運用自殺意念量表評估的結(jié)果可能存在差異，不利于不同研究中結(jié)果的比較分析。另一方面缺乏惡性腫瘤患者特異性量表，目前國外大部分普適性的自殺意念評估的量表(如Beck自殺意念問卷)條目過于直白和敏感，不適用于惡性腫瘤患者。

其二，自殺意念的影響因素研究不全面。惡性腫瘤患者自殺意念的形成受到多種因素的共同作用，目前大部分研究集中于探討各種精神心理因素、健康水平、疼痛在自殺意念形成過程中的作用，而對于那些影響自殺的重要因素(如個性特征、應(yīng)對技能等)是否在自殺意念的形成中發(fā)揮作用還有待探索。

其三，國內(nèi)外研究發(fā)展不平衡。目前絕大部分惡性腫瘤患者自殺意念的研究報道來自國外，而國內(nèi)關(guān)于自殺意念的研究多集中于學(xué)生、抑郁癥等人群，在惡性腫瘤患者中少有涉及；在研究方法上國內(nèi)主要采用量性研究方法，很少結(jié)合質(zhì)性研究方法，不利于深刻挖掘、描述自殺意念形成的原因和過程。

綜上所述，惡性腫瘤患者自殺意念發(fā)生率較高，是自殺的高危人群。然而目前關(guān)于惡性腫瘤患者自殺意念的相關(guān)研究還較少，尤其是針對惡性腫瘤患者自殺意念的危機干預(yù)研究還處于空白階段。探討不同評估方法對預(yù)測惡性腫瘤患者自殺意念的有效性和實用性、發(fā)展具有針對性的自殺意念評估方法是開展該人群自殺意念相關(guān)研究的重要任務(wù)。借鑒國外和其他人群研究中的經(jīng)驗和方法，積極探索我國文化背景下惡性腫瘤患者自殺意念的影響因素是開展我國惡性腫瘤患者自殺預(yù)防工作重要的一步。

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