凌長敦 龐國棟 黃志寧 卜加展 黃宏嶇 劉勇君 黃壽崇

（防城港市上思縣人民醫(yī)院骨科，廣西 防城港 535500）

股骨近端解剖型鎖定鋼板在老年骨質(zhì)疏松粗隆間骨折中的臨床應(yīng)用研究

凌長敦 龐國棟 黃志寧 卜加展 黃宏嶇 劉勇君 黃壽崇

（防城港市上思縣人民醫(yī)院骨科，廣西 防城港 535500）

目的 應(yīng)用股骨近端解剖型鎖定鋼板在老年骨質(zhì)疏松粗隆間骨折固定治療研究。方法 側(cè)臥位髖外側(cè)切口，對58例老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折切開復(fù)位股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定。結(jié)果 57例隨訪3～6個月，1例隨訪14個月，57例骨折愈合，平均愈合時間9.8周；56例患者無螺釘松動、斷裂，優(yōu)良率達(dá)96.5%。結(jié)論 股骨近端解剖型鎖定鋼板操作簡單、固定牢靠、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少，是一種良好的固定治療方式。

老年骨質(zhì)疏松粗隆間骨折；股骨近端解剖型鎖定鋼板

在老年人粗隆間骨折的固定治療上，髓外系統(tǒng)有空心釘、DHS、DCS、股骨近端解剖等；髓內(nèi)系統(tǒng)有股骨重建釘、PFN等。治療上有它的優(yōu)勢，但它的局限性也較為突出，特別是在老年患者合并有骨質(zhì)疏松的時候，因骨與螺釘不能有效的咬合，造成固定失敗。鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，可以很好的解決脫釘、髖內(nèi)翻、鋼板螺釘斷裂、旋轉(zhuǎn)移位等常見并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2013年3月應(yīng)用股骨近端解剖型鎖定鋼板固定治療58例骨質(zhì)疏松粗隆間骨折老年患者，年齡60～92歲。其中男9例，平均年齡75.5歲；女49例，平均年齡82.11歲。左側(cè)20例、右側(cè)38例。合并高血壓5例、糖尿病2例、腦梗腦萎縮10例，肺部感染9例，硬膜外血腫1例；尺橈骨骨折2例。致傷原因：滑倒摔傷低能量微創(chuàng)傷53例；墜床受傷1例；騎電動自行車摔倒3例；被車撞傷1例。骨折AO分型：A1型15例；A2型35例；A3型8例。全部為閉合性骨折，符合骨質(zhì)疏松性骨折的診斷。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后常規(guī)皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引3～7d，完善各臟器的功能檢查。請呼吸、心內(nèi)科會診對手術(shù)風(fēng)險評估；請麻醉科會診了解麻醉耐受情況決定麻醉方式；積極治療基礎(chǔ)疾病，爭取在1周內(nèi)施行手術(shù)。

1.3 手術(shù)鋼板置入方法

手術(shù)采用連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位，髖外側(cè)切口，逐層切開，持續(xù)牽引，C臂透視下確定復(fù)位良好，選擇合適長度的鎖定鋼板自骨膜外置于外側(cè)，分別取克氏針經(jīng)鎖定鋼板兩端的小圓孔固定好鋼板，經(jīng)近端帶克氏針導(dǎo)向器將三枚近端鎖定螺釘置入股骨頸，先自近端向遠(yuǎn)端依次置入。再次經(jīng)C臂透視下了解骨折復(fù)位及螺釘位置情況，使股骨頸釘與股骨頭間距離約0.5cm。鋼板的兩端至少各擰上3枚鎖定螺釘，取出克氏針。對于A2型后壁骨塊視骨塊大小可用螺釘固定或克氏針鋼絲張力帶固定。小粗隆骨塊多數(shù)予曠置。切口逐層縫合包扎，膠管引流。術(shù)中失血約100mL，沒有輸血病例。

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)用抗生素，術(shù)前合并有肺部炎癥的患者抗生素應(yīng)用時間酌情延長。對癥活血化瘀，不用抗凝亦不用止血藥，行患肢外展15°～20°中立位，屈膝15°，下肢抬高20°，踝泵促進(jìn)下肢靜脈回流。次日可半臥位，指導(dǎo)下肢等長肌肉舒縮運(yùn)動。疼痛緩解、腫脹消退約三周后開始坐輪椅活動。6周扶拐部分負(fù)重，每2周攝X線復(fù)查，骨折端有骨痂后可完全負(fù)重活動。肥胖患者宜坐輪椅，不宜過早下地活動，防止意外摔倒。

2 結(jié) 果

本組病例中，58例皮膚切口一期愈合，無血管栓塞及褥瘡發(fā)生。8周X線復(fù)查骨痂生成40例；10周生成的5例；16周生成的12例；57例骨折均愈合，平均愈合時間9.8周。1例92歲女性五保戶合并股骨上段粉碎性骨折術(shù)后15d出院，無人護(hù)理，3個月內(nèi)摔倒5次，在大粗隆下方鋼板斷裂、骨痂骨折，改用股骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定；1例肥胖患者使用近端非中空6.5mm鎖定螺釘，16周骨折愈合，日常生活自理，12個月后出現(xiàn)髖部不適，第14個月出現(xiàn)髖部異響不能活動，攝片提示為近端一枚螺釘對股骨頸切割脫釘，一枚釘頭斷裂，出現(xiàn)再次骨折移位髖內(nèi)翻畸形。其余患者無螺釘松動、斷裂及退釘現(xiàn)象，患髖無明顯不適，髖關(guān)節(jié)功能正常。

3 討 論

3.1 髓內(nèi)、髓外系統(tǒng)在老齡骨質(zhì)疏松粗隆間骨折固定利弊簡述

DHS于20世紀(jì)70年代應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，為髓外固定，力學(xué)特點(diǎn)是使骨折沿滑動的股骨頸螺釘移動加壓，但同時出現(xiàn)骨板之間有拔出分力，沒有防旋功能，股骨粗隆間周圍為高應(yīng)力區(qū)，應(yīng)力集中在鋼板螺釘上，鋼板螺釘斷裂比例高。手術(shù)創(chuàng)傷大，剝離廣，出血多，粗大的主釘造成股骨頸骨質(zhì)丟失多，微創(chuàng)置入難，醫(yī)源性損傷造成周圍組織、骨膜血運(yùn)破壞，延長了骨折愈合時間。粉碎不穩(wěn)定骨折、轉(zhuǎn)子下骨折，DHS存在較高的失敗率，有被髓內(nèi)固定系統(tǒng)所取代。但髓內(nèi)固定系統(tǒng)在使用中出現(xiàn)在股骨頸中心正確地插入2枚螺釘有難度的問題，術(shù)中反復(fù)調(diào)整位置，容易造成復(fù)位丟失，增加手術(shù)時間及出血量；股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)不宜用于股骨過度前弓的患者，易造成內(nèi)植物遠(yuǎn)端骨折；髓內(nèi)固定PFN系統(tǒng)具雖有能抗旋轉(zhuǎn)、微創(chuàng)等特點(diǎn)，但不能解決防旋釘退釘問題。

3.2 鎖定鋼板在傳統(tǒng)內(nèi)固定上的突破

股骨近端解剖型鎖定鋼板是在股骨近端解剖型鋼板的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了帶螺紋的螺釘孔，擰上帶螺紋頭近端鎖釘后就形成了固定的頸干角，近端中空6.5mm鎖釘在股骨頸中的位置呈前、中、后分布，在固定上經(jīng)導(dǎo)向?qū)п樦萌?，固定后頸干角不會丟失，骨與鋼板間有一定的間隙，不破壞骨膜，可以微創(chuàng)置入鋼板，出血少。同時在固定過程中不會造成復(fù)位丟失，也不會因?yàn)楣潭ú僮鞫斐晒琴|(zhì)丟失，有效的釘板結(jié)構(gòu)不會造成脫釘及頭頸下沉髖內(nèi)翻發(fā)生，在骨質(zhì)疏松的固定上有更好的優(yōu)勢。本組病例中有1例出現(xiàn)14個月后脫釘現(xiàn)象考慮是未使用6.5mm中空帶有克氏針導(dǎo)向螺釘造成鎖定螺紋不完全咬合螺紋滑牙脫釘未達(dá)到鎖定目的而致固定失敗，而非鎖定鋼板設(shè)計(jì)本身問題。

3.3 把握手術(shù)時機(jī)

老年人由于年齡本身特有的原因，在發(fā)生粗隆間骨折之前已合并有其他內(nèi)科疾病，對手術(shù)嚴(yán)重影響的主要是心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等。在完成所有實(shí)驗(yàn)室檢查后注重術(shù)前患者的日常生活自理狀況評估，它可以代表患者對手術(shù)創(chuàng)傷打擊的耐受能力及術(shù)后功能恢復(fù)效果的預(yù)測。心血管、呼吸、麻醉科的會診對手術(shù)的制定非常重要。綜合評估后，對耐受手術(shù)的患者及家屬提前進(jìn)行功能康復(fù)指導(dǎo)，特別指導(dǎo)深呼吸排痰、臥位排二便、四肢非制動關(guān)節(jié)及肌肉等長舒縮運(yùn)動，爭取在3～7d內(nèi)手術(shù)治療，對超過7d不能控制內(nèi)科疾病的患者采取放棄手術(shù)治療，改用其他治療方式。

3.4 術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)護(hù)理、及早功能康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后即時心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)了解患者生命體征變化。適度鎮(zhèn)痛，防止過度造成呼吸抑制。麻醉消失后拔尿管，防止尿路感染。進(jìn)食宜晚不宜早，宜少不宜多，先稀后稠，逐步過渡，防止腸道功能紊亂，加重患者的不適癥狀，造成患者焦慮。四肢功能運(yùn)動主動與被動相結(jié)合，身體狀況允許的則宜早不宜晚，應(yīng)用踝泵可以明顯減少下肢腫脹的發(fā)生。

4 結(jié) 語

老年人粗隆間骨折的手術(shù)治療隨著各學(xué)科的發(fā)展進(jìn)步，對耐受手術(shù)的患者實(shí)施早期手術(shù)介入高齡已不是禁忌證。選擇股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療，選擇中空或非中空螺釘固定尚需要大量的生物力學(xué)研究解決。但它操作簡單、易掌握，手術(shù)時間短、出血少、骨質(zhì)不丟失、固定牢靠、并發(fā)癥少等優(yōu)勢突出，在老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折固定治療的應(yīng)用技術(shù)是值得推廣應(yīng)用的。

R683.42

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1671-8194（2013）27-0160-02