趙越飛

（云南省師宗縣仁和醫(yī)院內(nèi)科，云南 曲靖 655700）

適度補(bǔ)充含鈉飲食在口服中藥湯劑致心力衰竭加重或中重度心力衰竭中的應(yīng)用觀察

趙越飛

（云南省師宗縣仁和醫(yī)院內(nèi)科，云南 曲靖 655700）

目的 用回顧性的方法觀察在口服湯藥的心力衰竭患者中適度補(bǔ)充含鈉飲食在預(yù)防和糾正心力衰竭合并低鈉血癥的效果及安全性。方法 選取我院2012年12月至2013年5月收治的30例心力衰竭患者，男性18例，女性12例，年齡50～90歲。入選患者中給予基礎(chǔ)治療及病因治療。所有入選HF患者均給予含鈉飲食（攝入氯化鈉標(biāo)準(zhǔn)為6g/d）。對(duì)重癥HF患者給予適量進(jìn)食咸菜。均給予停止口服中藥湯劑，并給予含鈉飲食。并對(duì)入院后1～15d電解質(zhì)檢測(cè)值，進(jìn)行隨機(jī)抽查。結(jié)果 在停止口服湯劑的同時(shí)均控制液體入量及使用袢利尿劑，同時(shí)進(jìn)普通飲食、咸菜的方法，無(wú)1例患者因此而出現(xiàn)心力衰竭加重。結(jié)論 適度補(bǔ)充含鈉飲食在口服中藥湯劑致心力衰竭加重或中重度心力衰竭中，效果滿意，值得臨床推廣。

口服中藥湯劑；含鈉飲食；重度心力衰竭；中重度心力衰竭

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2012年12月至2013年5月收入我科的心力衰竭患者30例，其中男性18例，女性12例，年齡50～90歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院前均口服湯藥在兩周以上出現(xiàn)心力衰竭加重；②各種結(jié)構(gòu)性心臟病合并心力衰竭、心功能III～I(xiàn)V級(jí)合并有心源性水腫；③臨床應(yīng)用袢利尿劑治療在兩周左右；④入院時(shí)血清鈉稍低或正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有各種結(jié)構(gòu)性心臟病但沒(méi)有心力衰竭。②雖然合并有輕度心功能受損，但臨床應(yīng)用袢利尿劑＜2周；③如院時(shí)合并高鈉血癥[1]。

1.2 方法

在入選患者中給予基礎(chǔ)治療（利尿和血管活性藥物）及病因治療。重癥HF的治療：在控制液體入量的基礎(chǔ)上給予袢利尿劑（臨床隨機(jī)選擇速尿、托拉塞米）、ACEI/ARB、B受體阻滯劑、螺內(nèi)酯。部分患者接受小劑量多巴胺及硝普鈉等血管活性藥物治療。病因治療：根據(jù)不同病因給予相應(yīng)治療?？诜幷咄Ｓ弥兴帨珓?/p>

研究方法：①所有入選HF患者均給予含鈉飲食（攝入氯化鈉標(biāo)準(zhǔn)為6g/d）；②對(duì)重癥HF患者給予適量進(jìn)食咸菜；③均給予停止口服中藥湯劑，并給予含鈉飲食。觀察指標(biāo)：觀察入院后第1、2、3、5、6、7、11、12、14、15d的電解質(zhì)檢測(cè)值，必要時(shí)隨機(jī)復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量以均值（）標(biāo)準(zhǔn)表示。

2 結(jié) 果

①疾病范圍：冠心病11例、擴(kuò)心病9例、瓣膜病7例、其他3例。②相關(guān)指標(biāo)：HR：100bpm，BP：90～130/50～80mmHg，超聲心動(dòng)圖：LVDd 5.0～7.0，LVEF 20%～55%。③入院時(shí)心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）：III 23例、IV級(jí)7例。④低鈉血癥發(fā)生率：觀察2周，在30例觀察中，有17例在治療觀察中合并低鈉血，低鈉的總發(fā)生率56%（17/30）；其中36%（11/30）合并輕度低鈉血癥20%（6/30）合并中重度低鈉血癥。④持續(xù)性低鈉血癥的發(fā)生率：觀察2周內(nèi)8例HF患者發(fā)生低鈉血癥均＜3d，占合并低鈉血癥總?cè)藬?shù)的47%（8/17）。⑤對(duì)血清鈉的影響：入選30例中，無(wú)1例患者發(fā)生高鈉血癥，17例在應(yīng)用袢利尿治療的同時(shí)，適度補(bǔ)充含鈉飲食均糾正了低鈉血癥，出院時(shí)血鈉均恢復(fù)至正常。⑥適度進(jìn)食含鈉飲食對(duì)心功能的影響：在停止口服湯劑的同時(shí)均控制液體入量及使用袢利尿劑，同時(shí)進(jìn)普通飲食、咸菜的方法，無(wú)1例患者因此而出現(xiàn)心力衰竭加重[2]。

袢利尿劑使用情況：以1mg布美他尼=10mg托拉塞米=20mg呋塞米換算，將布美他尼和托拉塞米換算成等效呋塞米。30例患者中，30例入院后長(zhǎng)期醫(yī)囑口服呋塞米，平均劑量60mg/d（40～200mg/d），其中83%（25/30）的患者在治療過(guò)程中根據(jù)臨床需要加用了靜脈呋塞米；總計(jì)有60%（18/30）的患者在治療過(guò)程中連續(xù)或間斷使用了靜脈呋塞米。HF治療過(guò)程中，隨心功能改善，停用靜脈呋塞米。

出院時(shí)，13例患者都繼續(xù)口服袢利尿劑，平均呋塞米20mg。

比較不同血鈉濃度的重癥HF患者在住院期間的靜脈或口服呋塞米劑量，發(fā)現(xiàn)合并中、重度低鈉血癥組的靜脈呋塞米使用劑量較大，但組間比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論與思考

心力衰竭是指慢性心力衰竭患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭，臨床特征：①靜息時(shí)呼吸困難，嚴(yán)重者-心源性肺水腫；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-心源性休克；③呼吸衰竭；④代謝性酸中毒、水電解質(zhì)代謝紊亂；⑤心律失常等。口服中藥湯劑的心力衰竭患者，往往未注意控制中藥湯劑的日總量而導(dǎo)致入量增加，進(jìn)而使心力衰竭加重，再則因心力衰竭患者在利尿過(guò)程中，心源性水腫還未消退便合并了低鈉血癥（稀釋性低鈉血癥），一旦出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，就會(huì)降低袢利尿劑的利尿效果-利尿劑抵抗。所以在治療HF傳統(tǒng)的概念中，就是要禁食低鹽飲食這樣使糾正或預(yù)防心力衰竭過(guò)程中出現(xiàn)低鈉血癥就顯得比較困難，同時(shí)也成為治療重癥HF的難點(diǎn)。本人通過(guò)上述觀察治療體會(huì)如下：①適度補(bǔ)充氯化鈉對(duì)預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用：總發(fā)生率較高，與靜脈利尿劑使用率高有關(guān)；但合并中重度稀釋性低鈉血癥發(fā)生率較低，提示適度補(bǔ)充氯化鈉有一定預(yù)防中、重度稀釋性低鈉血癥作用；適度補(bǔ)充氯化鈉及時(shí)糾正低鈉血癥，起效快，不中斷袢利尿劑的治療，有及時(shí)糾正低鈉血癥作用；持續(xù)適度補(bǔ)充氯化鈉，糾正了持續(xù)用袢利尿劑治療過(guò)程中發(fā)生的中、重度低鈉血癥和持續(xù)性低鈉血癥，使袢利尿劑持續(xù)發(fā)揮穩(wěn)定利尿效應(yīng)，避免了因稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致的難以克服的利尿劑抵抗[3]。②適度補(bǔ)充氯化鈉與傳統(tǒng)糾正稀釋性低鈉血癥方法的比較：①保留合理部分：控制液體入量、適當(dāng)增加靜脈利尿劑劑量、同時(shí)應(yīng)用小劑量多巴胺；②改進(jìn)治療部分：適度補(bǔ)充氯化鈉。適度的具體體現(xiàn)：在規(guī)范重癥心力衰竭治療基礎(chǔ)上，以消化道補(bǔ)充為主；需靜脈補(bǔ)充時(shí)緩慢泵入；補(bǔ)充血清鈉濃度到正常值低限；③適度補(bǔ)充氯化鈉的基本理論依據(jù)。此結(jié)果提示，用適度補(bǔ)充氯化鈉的方法預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥，使袢利尿劑持續(xù)發(fā)揮穩(wěn)定的利尿效應(yīng)，可改善重癥心力衰竭患者的近期預(yù)后。單中心，非對(duì)照，且樣本量較小是本此研究的局限，另外因我院暫不能開(kāi)展pro-BNP檢測(cè)，所以給入選患者帶來(lái)局限。

[1] 李永才,任軍梅.血清脂聯(lián)素與心力衰竭患者心功能的相關(guān)性[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(3):300-301.

[2] 張斌,毛秉豫.自擬益氣活血方治療氣虛血瘀證慢性心衰的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2013(5):34-35.

[3] 續(xù)超,韓清華.血清胱抑素C在不同心功能分級(jí)慢性心衰患者中的水平變化[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(3):292-294.

R541.6

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1671-8194（2013）27-0223-02