陳在嘉

·難忘病例·

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（二十二）

陳在嘉

病例 57 冠心病和周圍動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化狹窄、伴有右腿惡性神經(jīng)鞘瘤

中醫(yī)師，男性，59歲?；颊哂?年前無明顯誘因突然感到胸悶、憋氣、出汗、咳嗽、咯血色泡沫痰，但無明顯胸痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為冠心病、急性左心衰竭，予用強(qiáng)心、利尿劑好轉(zhuǎn)，以上病癥后又發(fā)作了4次，用上述治療并加用擴(kuò)冠狀動(dòng)脈藥物、抗血小板制劑和調(diào)脂藥物好轉(zhuǎn)。于半年前開始出現(xiàn)前胸疼痛，壓榨性，無放射，多發(fā)生于活動(dòng)中，含硝酸甘油于數(shù)分鐘內(nèi)緩解，2007-04-27在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影：左冠狀動(dòng)脈主干未見明顯狹窄，前降支第一間隔支發(fā)出以遠(yuǎn)，見有70%～80% 狹窄，遠(yuǎn)端管腔欠規(guī)則，左回旋支發(fā)出第一鈍緣支后管腔完全閉塞，右冠狀動(dòng)脈近中端明顯變細(xì)，第二轉(zhuǎn)折前管腔閉塞，左心室后支和后降支由側(cè)支循環(huán)斷續(xù)充盈。因胸痛頻發(fā)，體力明顯下降，于2007-10-24入我院。

既往有高血壓、糖尿病史。血脂高。13年前發(fā)現(xiàn)右下肢惡性神經(jīng)鞘瘤，反復(fù)復(fù)發(fā)手術(shù)6次。吸煙40年，20 支 /日。父母均死于“腦溢血”，兄弟姐妹都健康。

入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，平臥位，無痛苦表情，頭頸部檢查無異常，心肺叩診不大，心律齊，心率96次/分，未聞及雜音，肝脾未及，兩下肢不腫。生理反射正常，未引出病理反射，兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，兩足背動(dòng)脈及股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。血壓：右上肢 98/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右下肢 98/59 mmHg，右股外側(cè)可見兩條手術(shù)疤痕，右股外側(cè)可捫及一 6 cm×5 cm大小、質(zhì)硬腫塊，有壓痛，與股骨無粘連。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白 130 g/L，紅細(xì)胞3.99×1012/L，白細(xì)胞 10.70×109/L，中性粒細(xì)胞 56%，血小板 195×109/L，血漿總蛋白 77 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 32 IU/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 38 IU/L，尿酸 479μmol/L，肌酐約 107 μmol/L，血總膽固醇 4.59 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇 0.97 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 2.07 mmol/L，甘油三酯 2.82 mmol/L，脂蛋白（ɑ）852.3 mg/L。心電圖：III導(dǎo)異常 Q 波，I、II、aVL、aVF、V1～V6ST 段壓低，T波雙向。Χ線胸片：兩肺紋理增重，未見實(shí)變，主動(dòng)脈弓降部迂曲，肺動(dòng)脈平直，左心房、室擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖：左心室運(yùn)動(dòng)功能減低，二尖瓣輕中度反流。靜態(tài)放射核素心肌灌注顯像：左心室形態(tài)正常，下后壁心肌灌注減低。心肌代謝顯像：左心室下后壁有存活心肌。主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）檢查：主動(dòng)脈全程動(dòng)脈粥樣硬化病變，可見多發(fā)斑塊形成潰瘍，除腹主動(dòng)脈偏寬外，未見管腔擴(kuò)張或狹窄；右鎖骨下動(dòng)脈迷走性發(fā)自降主動(dòng)脈上端近側(cè)壁，左鎖骨下動(dòng)脈開口部狹窄，雙腎動(dòng)脈及髂動(dòng)脈管腔中重度狹窄。

入院診斷：1.冠心病，勞力 + 自發(fā)型心絞痛，陳舊性下后壁心肌梗死；2.主動(dòng)脈及多發(fā)性周圍動(dòng)脈粥樣硬化；3.右下肢惡性神經(jīng)鞘瘤術(shù)后復(fù)發(fā)；4.高尿酸血癥。即予用氨酰心安、消心痛、低分子肝素、立普妥、速尿、安體舒通、利加利仙等治療。最初幾天無心絞痛發(fā)作，第六天上午排便時(shí)出現(xiàn)較重心絞痛，心率加快95次/分，血壓上升至 134/60 mmHg。心電圖：I、aVL、V1～V6導(dǎo) ST 段下降 0.15 mv、T 波倒置。含硝酸甘油、靜脈推注倍他樂克 3 mg，疼痛持續(xù) 15 分鐘緩解，血壓和心電圖恢復(fù)至疼痛前，氨酰心安由 12.5 mg 2 次 / 日，逐漸加至37.5 mg 2 次 / 日。仍有胸悶、憋氣發(fā)作，上述 ST-T 改變，肺部出現(xiàn)濕羅音，加強(qiáng)利尿，有時(shí)刷牙亦引起心絞痛發(fā)作，予異舒吉持續(xù)靜脈點(diǎn)滴?；颊咝慕g痛不穩(wěn)定，心內(nèi)外科聯(lián)合討論，根據(jù)院外冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：右冠狀動(dòng)脈和左回旋支完全閉塞，閉塞具體時(shí)間不詳，前降支第一間隔支發(fā)出以遠(yuǎn)有70%～80% 狹窄，且提供右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)，當(dāng)前心絞痛發(fā)作與前降支供血不足相關(guān)，更適合外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。如架 LIMA 橋，患者左鎖骨下動(dòng)脈開口狹窄應(yīng)先予處理。另方面，患者右下肢惡性腫瘤復(fù)發(fā)，有否轉(zhuǎn)移？心臟手術(shù)能否引起血液循環(huán)播散？遂請腫瘤醫(yī)院會診，建議檢查胸腹部臟器以及腹股溝等處有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則先行心臟手術(shù)，術(shù)后再做右下肢腫瘤擴(kuò)大手術(shù)，繼以放化療。

腹部超聲檢查：肝、膽、脾、胰結(jié)構(gòu)及血流未探及異常，腹股溝未查出異常腫大淋巴結(jié)；肺部CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。

2007-11-21 行外周動(dòng)脈造影及介入治療，經(jīng)左股動(dòng)脈插管，造影部位為主動(dòng)脈弓上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、盆腔動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈。發(fā)現(xiàn)右頸內(nèi)動(dòng)脈近端狹窄 40%，右頸外動(dòng)脈開口狹窄 80%，左頸動(dòng)脈未見狹窄，迷走性右鎖骨下動(dòng)脈中段 50% 狹窄，左鎖骨下動(dòng)脈近端 80% 狹窄，左、右腎動(dòng)脈開口分別狹窄 75% 和 40%，雙髂動(dòng)脈彌漫狹窄，右股動(dòng)脈完全閉塞，左股動(dòng)脈近端 80% 狹窄，于左鎖骨下動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈、左右髂動(dòng)脈植入支架。術(shù)中順利。但當(dāng)晚左足五趾均疼痛、皮膚蒼白、溫度較低，靜脈點(diǎn)滴罌粟堿 90 mg，次日明顯減輕，數(shù)日后發(fā)現(xiàn)左拇趾尖輕度壞死。介入治療后予拜阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療。

心絞痛在大量藥物控制下平穩(wěn)。2007-12-4 在全麻體外循環(huán)下行CABG，搭左內(nèi)乳動(dòng)脈 - 前降支 LIMA 橋，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好，八天后出院，待身體稍恢復(fù)后將去治療右下肢腫瘤。

本例患者病情較復(fù)雜，較急的情況是不穩(wěn)定心絞痛及惡性神經(jīng)鞘腫瘤復(fù)發(fā)，兩者相比應(yīng)先解決不穩(wěn)定心絞痛，嚴(yán)重發(fā)作可危及生命。神經(jīng)鞘瘤雖為惡性，發(fā)病13年來多次復(fù)發(fā)但無轉(zhuǎn)移。前降支是僅存未完全閉塞的冠狀動(dòng)脈，且提供右冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)。搭動(dòng)脈橋，需先解決左鎖骨下動(dòng)脈狹窄，同時(shí)其他周圍動(dòng)脈狹窄一并解決。搭好前降支 LIMA 橋之后，為右腿惡性神經(jīng)鞘瘤手術(shù)準(zhǔn)備條件。實(shí)踐證明在這種復(fù)雜病情所考慮治療的先后過程是正確的，并取得預(yù)期的效果。

2012-11-05）

（編輯：梅平）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia120@126.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.021