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      補(bǔ)陽還五湯臨床應(yīng)用探微

      2013-01-25 14:15:21段小英楊志偉
      中國全科醫(yī)學(xué) 2013年16期
      關(guān)鍵詞:王氏元?dú)?/a>補(bǔ)陽

      張 弛,段小英,楊志偉

      補(bǔ)陽還五湯是清代大家王清任創(chuàng)立的體現(xiàn)益氣活血治法的代表方,亦是治療中風(fēng)后遺癥的常用方,因其臨床療效顯著,頗受歷代醫(yī)家推崇,后世醫(yī)家對(duì)該方的臨床應(yīng)用亦多有發(fā)揮,被廣泛應(yīng)用于臨床各科。為更好地明其理法,諳其宜忌,妥當(dāng)加減,發(fā)揮其臨床療效,本研究試溯源求本以明其理法,并結(jié)合臨床應(yīng)用,從精準(zhǔn)用方、加減得當(dāng)、適應(yīng)證、禁忌證、療效發(fā)揮等幾個(gè)方面對(duì)該方的臨床應(yīng)用事宜進(jìn)行探討,以期更好發(fā)揮其臨床療效。

      1 溯源求本,明其理法

      補(bǔ)陽還五湯出自清代醫(yī)家王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》一書,由生黃芪四兩、當(dāng)歸尾二錢、赤芍一錢半、地龍一錢、川芎一錢、紅花一錢、桃仁一錢組成[1]。有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功,以大補(bǔ)元?dú)鉃橹?,活血通絡(luò)為輔,開創(chuàng)補(bǔ)氣活血之先河。

      1.1究其方名王氏將人體生理狀況下的元?dú)庠O(shè)定為“十成”,若橫向均分元?dú)猓瑒t左右各有“五分”,若縱向均分元?dú)?,則上下各有“五分”,故方名“補(bǔ)陽還五”,乃補(bǔ)益虧耗的五成元?dú)庵?,寓示元?dú)馓澨撘话隱2]。

      1.2考其劑量黃芪獨(dú)重,諸藥皆輕,黃芪一味之劑量是其他藥物總劑量的5倍,《世補(bǔ)齋醫(yī)書》云:“觀其方用黃芪四兩、歸尾二錢、赤芍錢半、川芎、桃仁、紅花各一錢、加地龍亦一錢,主治半身不遂。方以黃芪為君,當(dāng)歸為臣,若例以古法當(dāng)歸補(bǔ)血湯,黃芪五倍于當(dāng)歸,則二錢之歸宜君以一兩之芪。若四兩之芪即當(dāng)臣以八錢之歸。今則芪以二十倍于歸矣。大約欲以還五成之虧,有必需乎四兩者”[3]。足以見得本方是以補(bǔ)氣為主,活血通絡(luò)為輔。

      1.3審其主治病機(jī)補(bǔ)陽還五湯主治氣虛血瘀證,且以氣虛為甚,因虛致瘀,可見其病機(jī)為中風(fēng)之后,正氣虧虛,氣虛血滯,脈絡(luò)瘀阻。如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云:“……專以氣虛立論,謂人之元?dú)?,全體原十分,有時(shí)損去五分,所余五分,雖不能充體,猶可支持全身。而氣虛者,經(jīng)絡(luò)必虛,有時(shí)氣從經(jīng)絡(luò)虛處透過,并于一邊,彼無氣之邊,即成偏枯”[4]。

      1.4觀其主治《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“此方治半身不遂,口眼歪斜,語言謇澀,口角流涎,小便頻數(shù),下肢痿廢,小便頻數(shù),遺尿不禁”[1],上述癥狀同時(shí)見舌暗淡,苔白,脈緩無力,屬氣虛血瘀且氣虛盛者,為補(bǔ)陽還五湯所主治。王氏臨證素來重視人體氣血的重要作用,認(rèn)為人的活動(dòng)“全仗元?dú)?。若元?dú)庾?,則有力;元?dú)馑?,則氣絕,則死矣”。在中風(fēng)論治中,王氏提出元?dú)馓潛p是中風(fēng)偏癱的“本源”,指出“半身無元?dú)狻眲t半身不遂,“氣虛不固津液”則口角流涎,“氣虛不能提固”則小便頻數(shù)或遺尿失禁[5]??梢娖渲髦我詺馓摓楸?,血瘀為標(biāo)。

      2 辨證施治,精準(zhǔn)用方

      補(bǔ)陽還五湯重用補(bǔ)氣藥,與少量活血藥相配伍,使氣旺血行以治本,祛瘀通絡(luò)以治標(biāo),標(biāo)本兼顧;且補(bǔ)氣不壅滯,活血又不傷正。該方從配伍到臨床運(yùn)用有以下顯著特點(diǎn)。

      2.1重在補(bǔ)虛方中重用黃芪四兩取其大補(bǔ)脾胃之元?dú)?,使氣旺以促血行,祛瘀而不傷正,并助諸藥之力,王氏認(rèn)為此藥斷不可少,如果“患者先有人耳之言,畏懼黃芪者”,要采取措施,先用“一、二兩”,以后逐漸“加至四兩”,若見微效,即“日服兩付”,用至八兩[1]。王氏如此大劑量服用黃芪補(bǔ)氣,實(shí)屬罕見。

      2.2輔以祛瘀王氏在血瘀證的防治方面造詣精深,其所活血逐瘀諸方大多流傳至今應(yīng)用。其對(duì)氣虛發(fā)病,則認(rèn)為是“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”,因而提出“氣虛血瘀”論[5],臨證則強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上配合活血祛瘀藥物以提高治療效果。補(bǔ)陽還五湯體現(xiàn)了王氏這一思想,但基于桃仁、紅花、歸尾等易于耗損人體正氣,因而在治療因虛至瘀的補(bǔ)陽還五湯中僅使用了歸尾二錢,赤芍錢半,桃仁、紅花各一錢,其分量之輕在《醫(yī)林改錯(cuò)》的逐瘀方中絕無僅有。

      2.3宜長(zhǎng)期服用王氏認(rèn)為“氣虛”所至半身不遂,無論其屬初患還是久病,均可服用,且以其為纏綿難愈之疾而主張“常服”以“保病不加重”,已經(jīng)治愈患者,亦“藥不可斷”,……或隔三五日吃一付,或七八日吃一付[1],以防止復(fù)發(fā)。臨床這種能防能治、寓防于治的方劑,實(shí)不可多得。

      2.4證屬氣虛血瘀者均可選用補(bǔ)陽還五湯具有補(bǔ)氣活血通絡(luò)功效,多用于中風(fēng),尤其是用于缺血性中風(fēng)、中風(fēng)恢復(fù)期。臨床實(shí)踐證實(shí),本方治療出血性中風(fēng)、中風(fēng)急性期、中風(fēng)恢復(fù)期、中風(fēng)后遺癥等屬于氣虛血瘀者均有顯著療效?,F(xiàn)代常將本方用于治療腦血管意外后遺癥、冠心病、小兒麻痹后遺癥,以及其他原因引起的偏癱、截癱、或單側(cè)上肢或下肢痿軟、頸性眩暈、頸椎病、腰椎間盤突出癥等屬氣虛血瘀者。

      3 細(xì)究方意,明其宜忌

      補(bǔ)陽還五湯常用于治療中風(fēng),而中風(fēng)的發(fā)生病因病機(jī)十分復(fù)雜,大凡有風(fēng)、火、痰、濕、氣虛、血瘀等不同因素均可致病。王氏執(zhí)其一端,臨證僅從“氣虛”論治,未免范圍狹窄,因而在使用補(bǔ)陽還五湯時(shí),務(wù)必詳細(xì)辨證,審慎應(yīng)用,以保無誤。

      3.1適應(yīng)證臨床應(yīng)用以半身不遂、口眼歪斜、舌暗淡、苔白、脈緩無力為辨下要點(diǎn),即本方的適應(yīng)證為:首先是正氣虧虛(如身倦乏力、少氣懶言、聲低息微、頭暈、易汗、大便溏薄或無力努解、小便清長(zhǎng)等),其次為余邪已清,三是舌淡苔白,四是脈虛無力。

      3.2禁忌證一是正氣未虛或陰虛陽亢者,二是風(fēng)、火、痰、濕等邪盛或余邪未清者,三是舌紅苔黃、厚、膩或黑燥者,四是脈洪大有力者,見其中一項(xiàng),不論新久,均應(yīng)禁用本方。正如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云:“……然王氏書中未言脈象如何,若遇脈之虛而無力者,其方原可見效;若其脈象實(shí)而有力,其人腦中多患充血,而復(fù)用黃芪之溫而升補(bǔ)者,以助其血愈上行,必至兇危立見,此固不可不慎也”[4]。

      3.3不必過忌今有醫(yī)者以肝陽上亢為高血壓之病機(jī)之一為據(jù),認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯不可用于高血壓患者,謬也。因其只知高血壓之證型有肝陽上亢證,殊不知高血壓的證型還有陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證等,且近年研究發(fā)現(xiàn),高血壓的常見證型并非肝陽上亢,而多屬氣虛痰濁,因而肝陽上亢并不等同高血壓[6],補(bǔ)陽還五湯不可用于肝陽上亢證并不等于皆不可用于高血壓。再則,補(bǔ)陽還五湯具有溫和的降壓作用,其對(duì)血壓的影響主要是通過黃芪實(shí)現(xiàn)的,黃芪輕用升壓,重用降壓。

      4 知常達(dá)變,加減得當(dāng)

      補(bǔ)陽還五湯在臨床應(yīng)用中生黃芪用量獨(dú)重,但開始可先用小劑量,一般從30~60 g開始,效果不明顯時(shí),再逐漸增加,若半身不遂以上肢為主者,可加桑枝、桂枝以引藥上行,溫經(jīng)通絡(luò);下肢為主者,加牛膝、杜仲以引藥下行,補(bǔ)益肝腎;口眼歪斜,可合用牽正散以化痰通絡(luò);日久效果不顯著者,加水蛭、虻蟲以破瘀通絡(luò);語言不利者,加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志等以化痰開竅;痰多者,加制半夏、天竺黃以化痰;脾胃虛弱者,加黨參、白術(shù)以補(bǔ)氣建脾;偏寒者,加熟附子以溫陽散寒散;若在中風(fēng)及其后遺癥的治療過程中患者肌膚晦暗無華,腰酸體重,四肢不溫,患側(cè)肢端逐漸水腫者,此為正氣大虧,損及元陽,肢體失其溫煦所致,此時(shí)當(dāng)改投溫補(bǔ)腎陽之方劑方能取效。

      5 效與不效,亦當(dāng)悟之

      影響補(bǔ)陽還五湯臨床療效,除要辨證施治外,主要還有以下以下兩方面:

      5.1服用方法《醫(yī)林改錯(cuò)·下卷癱痿論》強(qiáng)調(diào):“服此方愈后,藥不可斷,或隔三五日吃一付,或七八日吃一付;不吃,恐將來得氣厥之證”[1]。這段論述闡明了兩層含義:一是效不更方,即“服此方愈后,藥不可斷……不吃,恐將來得氣厥之證”。從本方組成藥物劑量來看,可知補(bǔ)陽還五湯證以氣虛為本,血瘀為標(biāo)。由于補(bǔ)陽還五湯證氣虛程度較重,其恢復(fù)或痊愈過程是一個(gè)由量變到質(zhì)變的漸進(jìn)而復(fù)雜的過程,此處所言之“愈”,應(yīng)當(dāng)理解為部分癥狀的改善或消失,并非“證”的消失,只要“證” 不變,則“治”亦不變,當(dāng)遵循“效不更方”原則。若服用本方當(dāng)口眼歪斜等癥狀一旦消失或改善,而脈象仍然沉細(xì)無力,即立刻停藥,則易致氣虛無力運(yùn)行血液,血液不能上行于頭,清竅失養(yǎng)而猝然暈倒,不省人事,即“……不吃,恐將來得氣厥之證”,此亦體現(xiàn)了“效不更方”原則。二是效亦更方,即“或隔三五日吃一付,或七八日吃一付”。這是因?yàn)辄S芪為甘溫之品,若長(zhǎng)期大劑量服用容易出現(xiàn)傷陰或氣機(jī)壅滯之弊,服用本方后,部分癥狀已經(jīng)消失或改善,說明元?dú)馓澨摮潭戎饾u減輕,“證”變則“方”變,服用此方亦相應(yīng)地改為“隔三五日”或“七八日” 吃一付,而非仍一日一劑,此實(shí)為根據(jù)“證”的變化,相應(yīng)地調(diào)

      整原方的劑量,使之更好地發(fā)揮和鞏固治療效果,體現(xiàn)了“效亦更方”的思想。這里的“更”,臨床應(yīng)用時(shí)還應(yīng)該包括劑型、煎服方法,或者方藥的調(diào)整,以更好地發(fā)揮本方的療效和避免長(zhǎng)期服用固定藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生反向效應(yīng)。

      5.2服藥劑量本方在治療氣虛血瘀諸證過程中,其療效發(fā)揮與藥物劑量存在直接關(guān)聯(lián),尤其是與黃芪的用量關(guān)系密切。楊文斌等[7]在應(yīng)用不同劑量(15 g、30 g、60 g、120 g)黃芪的補(bǔ)陽還五湯治療慢性腦供血不足的臨床觀察中發(fā)現(xiàn):補(bǔ)陽還五湯治療慢性腦供血不足具有確切療效,可以明顯緩解氣虛血瘀型患者的中醫(yī)臨床癥狀,且無不良反應(yīng);同時(shí)證明其改善程度與黃芪用量呈正相關(guān)關(guān)系,即應(yīng)用120 g黃芪劑量的患者愈顯率和總有效率優(yōu)于應(yīng)用15 g、30 g、60 g黃芪劑量的患者。在臨床應(yīng)用本方時(shí),應(yīng)根據(jù)患者氣虛程度酌定黃芪劑量。原方活血祛瘀藥用量較輕,使用時(shí)可據(jù)病情適當(dāng)加大,如見氣虛所致中風(fēng)患者出現(xiàn)肢體局部疼痛、固定不移,或腫塊瘀斑、青紫,舌紫而瘀、舌下靜脈曲張紫暗或見瘀點(diǎn),脈結(jié)、代、澀,或輔助檢查提示有腦供血不足、冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯等,只要兼?zhèn)淦渲幸豁?xiàng),即可在應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯時(shí)加重歸尾、赤芍、桃仁、紅花的劑量。

      1王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:41.

      2陳西平,張曉丹,鄧中甲.補(bǔ)陽還五湯服法解惑[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,34(1):92-93.

      3許濟(jì)群.方劑學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1994:150.

      4鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:241.

      5陸書誠.補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)的辨證特點(diǎn)和使用宜忌[J].廣西中醫(yī)藥,1984,7(5):9-11.

      6程南方,楊利,王露.補(bǔ)陽還五湯治療臨床應(yīng)用探討[J].廣西中醫(yī)藥,2011,34(1):21-22.

      7楊文斌,馬世明,王艷萍,等.應(yīng)用不同劑量黃芪的補(bǔ)陽還五湯治療慢性腦供血不足的臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2011,18(5):7-9.

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