蔡麗秋，楊麗雄

截至2011年底，我國(guó)60歲及以上的老齡人口已達(dá)1.85億，占總?cè)丝诘?3.7%[1]，可以認(rèn)為，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)，人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻。如何加強(qiáng)老年保健，延緩衰老進(jìn)程，防治各種常見病，以達(dá)到健康長(zhǎng)壽和提高生命質(zhì)量的目的，已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的研究課題。由于生理和心理均處于衰退狀態(tài)，許多老年人同時(shí)患有多種疾病，特別是感染性疾病，需要聯(lián)合抗菌藥物進(jìn)行治療，因此臨床上抗菌藥物的使用量和使用種類日益增多，由藥物引起的藥源性損害也明顯增加。為緩解醫(yī)藥資源浪費(fèi)和細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)以及加強(qiáng)I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性，我國(guó)衛(wèi)生行政部門已經(jīng)就抗菌藥物的應(yīng)用先后出臺(tái)了許多政策、法規(guī)，但臨床上仍然不可避免地出現(xiàn)濫用、不規(guī)范、不合理使用現(xiàn)象。本研究對(duì)2011年7—12月我院60歲及以上老年住院患者病歷進(jìn)行了總結(jié)和分析，目的是希望我院老年住院患者抗菌藥物的使用能夠逐漸趨于合理。

1　資料與方法

1.1一般資料查閱我院2011年7—12月老年住院患者(年齡≥60歲)出院病歷1 137份，其中使用抗菌藥物的病歷758份，作為原始資料。本研究所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑，亦不包括皮膚抗感染藥、眼科抗感染藥等外用品規(guī)[2]。

1.2研究方法采用回顧性調(diào)查的方法，事先設(shè)計(jì)好Excel表格，記錄每例應(yīng)用抗菌藥物患者的病歷號(hào)、姓名、科別、性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、用藥記錄(包括藥名、用法、用量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥、給藥目的)等，匯總整理后采用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令[2012]84號(hào))、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]號(hào))、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào))、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))、《新編藥物學(xué)》(第17版)、《中國(guó)國(guó)家處方集》及藥品說(shuō)明書等為用藥合理性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基本情況758例患者中，男489例(占64.51%)，女269例(占35.49%)；年齡60～96歲，平均(73±8)歲；住院天數(shù)1～200 d，平均(14±15)d。

2.2抗菌藥物應(yīng)用情況1 137例60歲及以上老年住院患者中有758例使用抗菌藥物，使用率為66.67%。共涉及12類52個(gè)品種，其中口服劑17個(gè)，注射劑35個(gè)。使用例次數(shù)合計(jì)1 695例次，其中頭孢菌素類使用例次數(shù)最高，占35.16%；其次為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，占21.71%；第3位為喹諾酮類，占18.70%，見表1。以用量從大到小排序，前3位分別是：注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀(19.40%)，頭孢地尼膠囊(15.01%)，注射用頭孢地秦鈉(12.91%)，見表2。

表1　各類抗菌藥物使用構(gòu)成比

2.3抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況758例應(yīng)用抗菌藥物的患者中，單用280例(占36.94%)，聯(lián)合用藥478例(占63.06%)。見表3。

2.4病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)送檢率758份病歷中，有341例做了一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，其中236例結(jié)果陽(yáng)性，陽(yáng)性率為69.21%。不同科室病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)送檢率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為56.123、18.002，P<0.05)；感染科、呼吸科、內(nèi)科與其他科室病原學(xué)檢查送檢率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2　使用例次數(shù)居前10位的藥品情況

表3　各科室抗菌藥物聯(lián)合使用情況〔n(%)〕

表4各科室病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)送檢率〔n(%)〕

Table4The delivery rate of etiological examination and susceptibility testing

科別使用例數(shù)一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定常規(guī)藥敏試驗(yàn)呼吸科340198(58.24)137(40.29)內(nèi)科21498(45.79)67(31.31)普外科8314(16.87)13(15.66)骨科507(14.00)6(12.00)神經(jīng)外科436(13.95)4(9.30)感染科2218(81.82)9(40.91)婦科60 0 合計(jì)758341(44.99)236(31.13)

2.5不合理用藥統(tǒng)計(jì)情況758份病歷中，用藥不合理的典型病歷117份，占總病歷數(shù)的15.44%。其中品種選擇不合理的18例(占總病歷數(shù)的2.37%)；給藥劑量不合理的32例(占總病歷數(shù)的4.22%)；給藥途徑不合理的9例(占總病歷數(shù)的1.19%)；給藥次數(shù)不合理的17例(占總病歷數(shù)的2.24%)；療程不合理的21例(占總病歷數(shù)的2.77%)；聯(lián)合用藥不合理的12例(占總病歷數(shù)的1.58%)；預(yù)防用藥不合理的8例(占總病歷數(shù)的1.06%)。

3　討論

3.1抗菌藥物應(yīng)用情況抗菌藥物的使用狀況是體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平的重要指標(biāo)之一。我院60歲及以上老年住院患者抗菌藥物的使用率為66.67%，超過(guò)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[3]的規(guī)定，即綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物的使用率不得高于60%，這可能與老年患者自身的身體狀況有關(guān)。本研究顯示，我院頭孢菌素類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的使用量超過(guò)了50%，其中頭孢菌素類主要以第三代為主，單從安全性和有效性考慮還是合理的，因?yàn)槔夏昊颊哌m宜選用毒性低、殺菌作用強(qiáng)的抗菌藥物，以避免或減少不良反應(yīng)及藥源性疾病的發(fā)生。本研究顯示，我院呼吸科使用抗菌藥物的病例數(shù)最多，而且80%左右為聯(lián)合用藥，這主要與老年患者的感染特點(diǎn)有關(guān)。隨著年齡老化，加之老年人伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫系統(tǒng)及呼吸道防御能力日漸衰退，口咽部寄植菌增加，吞咽反射減弱，作為抗氧化防御系統(tǒng)主要成員的超氧化物歧化酶(SOD)活力下降，使呼吸道易受細(xì)菌感染[4]。

3.2細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇最理想的依據(jù)是細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。我院在這方面做得最好的是感染科，病原學(xué)檢查送檢率高達(dá)81.82%，其次是呼吸科(58.24%)和內(nèi)科(45.79%)，這可能與科室的性質(zhì)和患者的病情有關(guān)。國(guó)外住院患者在使用抗菌藥物之前，均必須有細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，而國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)生使用抗菌藥物均為經(jīng)驗(yàn)用藥，因此，我國(guó)的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重。建議臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]的要求，盡早查明感染病原體，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，以提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、減少或減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

3.3典型不合理用藥分析

3.3.1品種選擇不合理例如咽部扁桃體炎通常是由化膿性球菌引起的，對(duì)其有效的抗菌藥物有：青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等。但對(duì)于病情較輕的患者，只要選擇青霉素、紅霉素或第一代頭孢菌素就可以了，不需要選擇第三代頭孢菌素，或者更高級(jí)的藥物。但本研究發(fā)現(xiàn)，有3例扁桃體炎患者使用了頭孢地尼膠囊。頭孢地尼膠囊為口服用的第三代頭孢菌素類抗菌藥物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌有廣范圍的抗菌譜，特別是對(duì)革蘭陽(yáng)性菌中的金黃色葡萄球菌屬、鏈球菌屬等，比以往的口服頭孢菌素有更強(qiáng)的抗菌活性，但是價(jià)格相對(duì)較高，如果單純用于病情較輕的扁桃體炎患者則有點(diǎn)資源浪費(fèi)，而且容易產(chǎn)生耐藥，因此選擇第一代頭孢菌素即可。再比如泌尿系統(tǒng)感染，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[6]，臨床醫(yī)生通常會(huì)首選喹諾酮類，但并不是所有喹諾酮類藥物均可用于泌尿系統(tǒng)感染，例如莫西沙星，其適應(yīng)證是：適用于敏感菌所致的呼吸道感染，包括慢性支氣管急性發(fā)作、輕度或中度的社區(qū)獲得性肺炎、急性鼻竇炎等[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，有3例泌尿系統(tǒng)感染患者使用了鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，這是超適應(yīng)證用藥，建議改為左氧氟沙星氯化鈉注射液。最經(jīng)常出現(xiàn)的是革蘭陽(yáng)性菌嚴(yán)重感染，尤其是甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染，臨床醫(yī)生首先會(huì)考慮萬(wàn)古霉素，但由于這類藥物具有一定的腎、耳毒性，對(duì)老年人的影響較大，所以應(yīng)該選擇不良反應(yīng)相對(duì)較輕的替考拉寧更為合理。

3.3.2給藥劑量不合理調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很大一部分老年患者使用了成人劑量，其中比較典型的有32例，并沒有根據(jù)年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)情況，以成人用量的1/2、2/3、3/4順序用藥。更沒有根據(jù)藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、監(jiān)測(cè)血藥濃度及肝腎功能降低的情況適當(dāng)調(diào)整劑量，實(shí)行劑量個(gè)體化。如藥物或活性代謝產(chǎn)物主要由腎排泄時(shí)，給藥劑量或給藥時(shí)間調(diào)整，均需根據(jù)肌酐清除率、原型藥物經(jīng)腎排泄百分率(F)，按下列公式計(jì)算劑量調(diào)整系數(shù)。劑量調(diào)整系數(shù)=1/F(Kf-1)+1，Kf表示腎功能降低或腎病患者的腎排泄功能，即其肌酐清除率除以肌酐清除率正常值(120 ml/min)而得。按下列公式計(jì)算調(diào)整劑量和給藥時(shí)間間隔，即：腎功能降低者或腎病患者給藥劑量=正常人劑量/劑量調(diào)整系數(shù)；腎功能降低者或腎病患者給藥時(shí)間間隔=正常人劑量×劑量調(diào)整系數(shù)[8]。

3.3.3給藥途徑不合理主要體現(xiàn)在以下兩種情況：一是輕癥感染且可接受口服給藥的患者采用了靜脈給藥，比如急性細(xì)菌性痢疾患者，只要口服諾氟沙星或復(fù)方磺胺甲惡唑即可，無(wú)需靜脈點(diǎn)滴左氧氟沙星氯化鈉注射液；口腔黏膜白色念珠菌感染的患者，只要局部應(yīng)用制霉菌素或口服氟康唑即可，無(wú)需用氟康唑氯化鈉注射液靜脈滴注。第二種情況是，病情嚴(yán)重者先予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)沒有及早轉(zhuǎn)為口服給藥，即沒有遵守序貫療法原則，整個(gè)病程均使用靜脈給藥。

3.3.4給藥次數(shù)不合理例如1例重癥肺炎患者，肌酐清除率為42 ml/min，中度腎功能不全，臨床醫(yī)生給予注射用哌拉西林鈉三唑巴坦鈉4.5 g 每晚一次；注射用美羅培南0.5 g 每晚一次。以上兩種藥物均為抗菌后效應(yīng)(post antibiotic effect,PAE)較短的時(shí)間依賴性抗菌藥，雖然患者為中度腎功能損害，但根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)理論[9]，一天一次給藥是達(dá)不到良好的臨床療效的，應(yīng)每12 h給藥一次，才能保證藥物在體內(nèi)達(dá)到有效的治療濃度。

3.3.5療程不合理抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)[5]。此次調(diào)查普遍存在的問(wèn)題是抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其中比較典型的有21例，可能是因?yàn)槔夏昊颊吒飨到y(tǒng)器官和組織生理、生化功能退化，而且許多患者同時(shí)患有多種疾病(通常為慢性病)，所以需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間。

3.3.6聯(lián)合用藥不合理主要是兩種或兩種以上腎毒性較大的藥物聯(lián)合應(yīng)用，比如“注射用兩性霉素B+硫酸阿米卡星注射液”、“注射用頭孢唑啉鈉+硫酸慶大霉素注射液”、“注射用頭孢唑啉鈉+注射用鹽酸去甲萬(wàn)古霉素”等，但有些情況下聯(lián)合用藥是由于疾病治療的需要，比如感染性心內(nèi)膜炎患者，需要“注射用頭孢唑啉鈉+硫酸阿米卡星注射液”聯(lián)合應(yīng)用(這種情況并不做統(tǒng)計(jì)，屬合理聯(lián)合用藥)；還有一種情況是同類藥之間的聯(lián)合應(yīng)用，比如青霉素類與頭孢菌素類聯(lián)用，這屬于重復(fù)用藥。

3.3.7預(yù)防用藥不合理主要體現(xiàn)在術(shù)后用藥療程過(guò)長(zhǎng)。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]規(guī)定，圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)于術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度?？偟念A(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院有部分病例術(shù)后用藥時(shí)間超過(guò)24 h。其中比較典型的有8例，術(shù)后用藥時(shí)間超過(guò)7 d。這可能是由于醫(yī)生的心理作用，認(rèn)為用藥時(shí)間太短，達(dá)不到預(yù)防感染的目的。事實(shí)上，國(guó)外學(xué)者早有研究證實(shí)，術(shù)后延長(zhǎng)給藥時(shí)間可明顯改變感染菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，從而導(dǎo)致急性耐藥株的產(chǎn)生[10]。因此，在無(wú)其他特殊原因的情況下，預(yù)防用藥還是得嚴(yán)格按照指導(dǎo)原則的要求，方能達(dá)到有效、經(jīng)濟(jì)、合理的目的。

老年患者是一類比較特殊的群體，本研究對(duì)其抗菌藥物的使用進(jìn)行用藥分析，目的是希望臨床醫(yī)生能夠加強(qiáng)對(duì)老年患者康復(fù)問(wèn)題的重視，同時(shí)也希望抗菌藥物的使用能夠逐漸趨于合理，盡量避免或減少由藥源性疾病所帶來(lái)的衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。當(dāng)前我國(guó)抗菌藥物的使用普遍存在的一個(gè)問(wèn)題是，臨床醫(yī)生只顧慮到盡快緩解患者的病情，缺乏考慮耐藥性的產(chǎn)生及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。事實(shí)上，最適合的便是最好的，每一位患者的每一種疾病，都有最適合他的治療方案。如果每一位臨床醫(yī)生都能夠根據(jù)患者的癥狀體征、細(xì)菌學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及抗菌藥物的PK/PD理論、防耐藥突變濃度(mutant prevention concentration,MPC)來(lái)選擇抗菌藥物，那么，目前所存在的抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀一定會(huì)大大改觀。這同時(shí)也需要衛(wèi)生行政部門制定一些獎(jiǎng)罰制度加以引導(dǎo)和督促。由于本研究屬回顧性調(diào)查分析，資料是靠人為統(tǒng)計(jì)和查閱過(guò)去病歷資料得來(lái)，完全按照臨床醫(yī)生的記錄得出的結(jié)論，所以不可避免會(huì)有遺漏和疏忽的地方。

1全國(guó)60歲以上老年人口達(dá)到1.85億 占總?cè)丝?3.7%[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/society/2012-03/01/c_111591253.htm.

2中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)生部令[2012]84號(hào).

3衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號(hào).

4王芊.1 000例老年住院患者抗菌藥物使用的調(diào)查分析[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志,2011,20(1)：34.

5衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

6衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

7陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：101.

8金有豫，高潤(rùn)霖.中國(guó)國(guó)家處方集[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：15.

9陳建國(guó).抗菌藥物合理使用新理念和新評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)藥師,2009,12(6)：738-739.

10Harbarth S,Samore MH,Lichtenberg D,et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site and antimicrobial resistance[J].Circulation,2000,101(25):2916.