孫 樂 史金鳳 王宇聲 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急診疾病之一，目前的局部治療方法主要為填塞法、燒灼法、血管結(jié)扎法、壓迫、選擇性血管栓塞法〔1〕，治療的基本原則就是盡快查出出血部位，并給予快速、準(zhǔn)確和有效的止血治療〔2〕。但對于很多鼻出血患者，前鼻鏡下很難找到確切的出血部位，尤其是老年人常伴有高血壓等心腦血管疾病及肺、肝部疾病，其血管硬化且脆性高，出血兇猛可危及生命〔3〕，選擇適合的方法顯得尤為重要。本文就我科2008年6月至2012年2月在鼻內(nèi)鏡下對老年人鼻出血者尋找出血點并行雙極電凝燒灼的效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者共143例，其中男91例，女52例，年齡60～87〔平均(67.9±6.2)〕歲，患者均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行前鼻鏡檢查未見明確出血點，并給予相應(yīng)處置，其中93例曾行1次前鼻孔填塞，32例行2次前鼻孔填塞，18例行3次及以上填塞或前后鼻孔填塞?；颊邅砦以汉缶醒Ｒ?guī)、心電圖等檢查，其中67例有高血壓者給予降壓治療。

1.2 使用設(shè)備 鼻內(nèi)鏡:光源(Stryker X6000)、顯像系統(tǒng)(Stryker 988i3)，監(jiān)視器(SONY)，雙極電凝(Valleylab force FX)。

1.3 方法 術(shù)中患者取仰臥位，有鼻腔填塞物者抽出填塞物，并在0°鼻內(nèi)鏡下用吸引器清除鼻腔分泌物及血痂，予1%地卡因加0.1%腎上腺素或1%羥甲唑啉棉片鼻腔黏膜表面麻醉、收縮，首先觀察鼻中隔側(cè)，自前向后、由上自下依次尋找出血點，達鼻咽部后再由下自上檢查鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)，重點檢查鼻中隔、中下鼻道、嗅裂、鼻甲前后端、鼻咽部，若為活動性可疑出血點，用吸引器檢查，對黏膜糜爛面及血管充盈擴張的部分，應(yīng)用濕棉片輕拭，仔細檢查黏膜情況，尋找到出血點，予雙極電凝輸出功率20 W，時間2～3 s，在病灶周圍燒灼至出血點碳化、周邊黏膜變白;對點狀動脈搏動性出血，雙極電凝輸出功率25 W，時間3～5 s，于出血部位凝固以封閉阻斷血流，術(shù)后鼻腔無需填塞，以抗生素軟膏及表皮生長因子膠漿外用。

2 結(jié)果

術(shù)中見出血部位如下:鼻中隔利氏區(qū)52例，鼻中隔中上部10例，后上部9例，中隔棘突4例，鼻腔底1例，下鼻甲前端3例，下鼻甲后端1例，下鼻道穹窿頂13例，中鼻道15例，嗅裂區(qū)7例，蝶篩隱窩17例，鼻丘部2例，吳氏靜脈叢2例，蝶腭動脈燒灼2例。全部手術(shù)經(jīng)過順利，雙極電凝治療后1 w后結(jié)痂脫落，3 w內(nèi)創(chuàng)面光滑。一次治愈139例，治愈率97.2%，三次治愈4例，有效率2.8%。隨訪3個月，無復(fù)發(fā)，無1例鼻中隔穿孔、心腦血管意外、鼻腔粘連、鼻腔黏膜壞死等并發(fā)癥。蝶腭動脈燒灼2例均為間斷后鼻孔出血，出血時間較短，以鼻內(nèi)鏡檢查未見活動性出血點，遂行蝶腭動脈燒灼。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉-頭頸外科常見急診疾病之一，可由多種局部因素及全身疾病所致，Monux等〔4〕報道，60%的人在一生中至少發(fā)生過1次鼻出血。老年人鼻出血有其特殊性，主要體現(xiàn)在:(1)常伴有高血壓、動脈硬化等全身疾病，可使鼻部血管僵化、曲化、纖維化，特別是鼻腔后端血管彎曲度大，經(jīng)常受血流沖擊，血壓波動時鼻腔血管極易發(fā)生破裂出血;(2)長期高血壓也使鼻腔靜脈系統(tǒng)處于淤血及擴張狀態(tài)，一旦血壓波動鼻腔靜脈容易破裂;(3)老年人因血管硬化又缺乏收縮力，阻礙受損血管的收縮，一旦破裂出血，不易自行停止;(4)老年鼻出血患者精神容易緊張，致交感神經(jīng)興奮，血壓上升，致出血加劇〔5〕。

目前治療鼻出血最常用的方案仍是在額鏡照明下進行前鼻鏡鼻腔檢查，如可見利氏區(qū)及其附近出血者，進行局部燒灼，但對出血較嚴重、鼻腔后端出血、鼻腔間隙出血及鼻腔結(jié)構(gòu)異常者，前鼻鏡檢查無法明確出血位置，只能行前鼻孔填塞、前后鼻孔填塞治療，這種盲目的鼻腔填塞往往止血不理想，有國外學(xué)者統(tǒng)計，再出血的發(fā)生率高達25% ～52%〔6〕，而且此種方法沒有針對性，反復(fù)填塞導(dǎo)致鼻黏膜腫脹、糜爛或形成炎息肉，造成新的出血點〔7〕。尤其對于老年病人易引起血壓升高加重鼻出血，且易誘發(fā)心腦血管疾病出現(xiàn)。與前鼻鏡相比，鼻內(nèi)鏡可以深入鼻腔的任何位置，甚至是狹窄的腔隙，可以準(zhǔn)確、迅速地尋找到出血點及可疑出血點，而且視野清晰、操作簡單、診斷明確〔8〕。雙極電凝是通過熱效應(yīng)使局部病變血管閉鎖達到止血的目的，其最大優(yōu)點是它產(chǎn)生的熱能只在兩瓣鑷子尖端的很小一個空間，對組織破壞范圍很小，不會有熱的擴散。電凝強度調(diào)節(jié)范圍較大，柄較長，有彎有直，易進行深部操作，頭部接觸面大，適用于較粗的血管出血者〔9〕。鼻內(nèi)鏡輔助雙極電凝治療鼻出血的疼痛局限，疼痛時間短，對老年病人的刺激小，更適合老年鼻出血的治療。

本文結(jié)果說明經(jīng)前鼻鏡檢查未見明確出血點的鼻出血仍有很大一部分在鼻中隔易出血區(qū)，只是由于當(dāng)時出血較快而影響了檢查，如當(dāng)時輔以局部壓迫、藥物治療很有可能找到出血點而無需填塞;篩前動脈分布的鼻中隔中上部及鼻丘部、腭大動脈分布的鼻腔底、中隔棘突及下鼻甲前端出血無法經(jīng)前鼻鏡檢查到，但經(jīng)鼻腔填塞可能當(dāng)時有效，易反復(fù)發(fā)作，如以鼻內(nèi)窺鏡檢查可迅速準(zhǔn)確找到出血點并治療;篩后動脈分布的嗅裂區(qū)、蝶腭動脈分布的鼻中隔后上部、下鼻甲后端、下鼻道穹窿頂、中鼻道、蝶篩隱窩。出血均很難以鼻腔填塞壓迫止血，是以往的某些所謂“出血部位不明”或“鼻腔后端出血”的來源，并被冠以“難治性鼻出血”的名稱，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查是完全可以找到確切出血位置并進行電凝止血的;吳氏靜脈叢是老年人鼻出血的易發(fā)生位置，但在本研究中比例較小，考慮可能以往有部分蝶腭動脈出血因流向鼻腔后端而被認為是吳氏靜脈叢出血。

蝶腭動脈是頸外動脈來源的頜內(nèi)動脈翼腭段的直接延續(xù)，是更主要的供應(yīng)血管，尤其是在鼻腔的后部〔10〕。Babin等〔11〕甚至認為其供應(yīng)范圍可以達到鼻腔黏膜面積的90%左右。蝶腭動脈分布區(qū)的出血往往較急、較多，不易觀察及壓迫止血。于中鼻甲尾部上方0.5～1 cm處采用直接電凝蝶腭動脈，可以阻斷鼻腔大部分血供，達到良好止血效果。此方法雖然效果顯著〔12〕，但需全麻手術(shù)，且燒灼蝶腭動脈主干可能帶來的局部疼痛、壞死等并發(fā)癥，如分離蝶腭動脈分支不徹底可能再次出血。本文發(fā)現(xiàn)在此類出血中，通過觀察血液流向均可判定出血的鼻道，然后以鼻內(nèi)鏡在該鼻道蝶腭動脈分布的區(qū)域沿血管走行仔細探查，幾乎均能找到明確的出血點。

在這些蝶腭動脈出血的患者中尤其值得注意的是下鼻道穹窿頂出血，該類出血為蝶腭動脈下鼻甲支引起，該動脈經(jīng)由蝶腭孔附近自蝶腭動脈發(fā)出，行走于鼻腔外側(cè)壁后緣至下鼻甲骨后端內(nèi)側(cè)緣，分布于下鼻甲及下鼻道內(nèi)，一旦出血較劇烈，且呈間斷性出現(xiàn)。以往除蝶腭動脈燒灼外多采取鼻內(nèi)鏡下下鼻甲骨部分切除術(shù)并下鼻甲骨骨折、下鼻甲骨折外移〔13〕來尋找出血點。但在上述13例這類患者的處理中發(fā)現(xiàn)以腎上腺素或羥甲唑啉棉片收縮下鼻甲前端及下緣后，用鼻內(nèi)鏡延下鼻道底向鼻腔外側(cè)壁內(nèi)旋再調(diào)整角度完全可以觀察到出血部位并進行電凝燒灼，這樣大大減少了副損傷和手術(shù)時間。

綜上，本研究通過鼻內(nèi)鏡檢查，準(zhǔn)確定位出血部位，采用雙極電凝，治療效果明顯，患者痛苦小，尤其適合老年患者，可以取代鼻腔填塞作為鼻出血治療的首選方法。

1 穆成艷.鼻出血治療方法的研究進展〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009;18(33):4176-8.

2 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:182-2.

3 陳湘中，李建紅，譚有泉.老年病人鼻出血263例治療分析〔J〕.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004;10(1):52-3.

4 Monux A，Tomas M，Kaiser C，et al.Conservative management of epistaxis〔J〕.J Laryngol Otol，1990;104(11):868-70.

5 商黎明，徐家兔，陳凱良，等.老年鼻出血51例診治分析〔J〕.浙江實用醫(yī)學(xué)，2009;14(5):419，426.

6 Strutz J，Schumacher M.Uncontrollable epistaxis.Anglographic localization and embolization〔J〕.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990;116(6):697-9.

7 余俏平.鼻內(nèi)鏡下微波治療鼻出血的體會〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009;16(8):12-3.

8 Wiorowski M，Schultz P，Perrot JB，et al.Indications and results of cauterization by endoscopic approach of the sphenopalatine artery in severe posterior epistaxis〔J〕.Auris Nasus Larynx，2004;31(2):131-3.

9 張 明.鼻內(nèi)鏡下福愛樂醫(yī)用膠治療鼻出血療效觀察〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2008;8(26):6323.

10 李 賀，陳曉云，姜億一，等.鼻內(nèi)鏡下蝶腭動脈阻斷對治療頑固性鼻出血的意義〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2011;27(6):1058-60.

11 Babin E，Moreau S，De Rugy MG，et al.Anatomic variations of the arteries of the nasal fossa〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2003;128(2):236-9.

12 Voegels RL，Thome DC，Iturralde PP，et al.Endoscopic ligature of the sphenopalatine artery for severe posterior epistaxis〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2001;124:464-7.

13 黃保文，李本農(nóng)，李艷妮.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療下鼻道穹窿頂部出血〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009;23(11):521.