劉冠宇 張利恒(延邊大學(xué)，吉林 延吉 33002)

下腰痛和坐骨神經(jīng)痛繼發(fā)于腰椎小關(guān)節(jié)疾病在20世紀(jì)初就已經(jīng)被認(rèn)可。然而，腰椎小關(guān)節(jié)綜合征臨床上往往被腰椎間盤疾病掩蓋，這種情況可能導(dǎo)致一些患者誤診及治療不當(dāng)〔1〕。1971年，Rees等〔2〕報(bào)道經(jīng)皮小關(guān)節(jié)神經(jīng)橫斷術(shù)治療所有類型的背部和腿部疼痛達(dá)到了99.8%的成功率，這使大家對腰椎小關(guān)節(jié)綜合征重新產(chǎn)生了興趣。因?yàn)槠渌芯空邿o法復(fù)制Rees的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，所以Shealy〔3〕在1974年開始進(jìn)行腰椎小關(guān)節(jié)神經(jīng)的經(jīng)皮射頻凝固手術(shù)。而Mooney等〔4〕注射生理鹽水和利多卡因到腰椎小關(guān)節(jié)，試圖確定小關(guān)節(jié)綜合征的疼痛輻射模式，但關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉技術(shù)自此形成。目前國內(nèi)極少有醫(yī)生應(yīng)用封閉技術(shù)對腰椎小關(guān)節(jié)綜合征進(jìn)行診斷及治療。

1 資料與方法

我院2012年1～6月通過封閉診斷和治療54例下腰痛患者，女23例，男31例，年齡21～60歲。其中41例患者沒有手術(shù)史，13例患者以前曾接受椎板切除術(shù)、椎間盤切除術(shù)和(或)后外側(cè)植骨融合術(shù)。封閉藥物為1∶1利多卡因+潑尼松龍的混合液。對比劑為毆乃派克。注射節(jié)段的選擇主要是基于臨床證據(jù)，特別是相應(yīng)小關(guān)節(jié)部位局限性的壓痛。若沒有壓痛，但該部位確切存在骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，該節(jié)段仍要進(jìn)行封閉。若既沒有具體的臨床表現(xiàn)也沒有骨性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)證據(jù)，第二個(gè)骶前節(jié)段(5個(gè)功能腰節(jié)中的L4～5節(jié)段)雙側(cè)注射。若1、2 d內(nèi)癥狀無緩解，第一骶前節(jié)行雙側(cè)注射。椎骨融合的患者，注射位置選擇在融合節(jié)段的上方或下方椎節(jié)，每次只注射一個(gè)節(jié)段，以確定哪個(gè)節(jié)段是因?yàn)榘Y狀復(fù)發(fā)從而實(shí)施二次注射。

2 結(jié)果

沒有手術(shù)史的41例患者中，20例在實(shí)施封閉后癥狀得到改善，5例部分減輕，15例完全緩解，21例沒有改善。有15例癥狀復(fù)發(fā);1例接受小關(guān)節(jié)面切除和脊柱融合后取得了良好的效果;9例無進(jìn)一步注射;5例接受了同一節(jié)段的再注射，1例癥狀獲得了持續(xù)改進(jìn)。初次注射的癥狀沒有改善的21例患者中，13例注射第二次，其中4例癥狀改進(jìn)，并維持癥狀。通過此技術(shù)進(jìn)行診斷和治療的小關(guān)節(jié)綜合征的24例患者中有10例(42%)癥狀消失，其中6例已持續(xù)6～12個(gè)月。13例既往手術(shù)患者中的5例接受了單節(jié)段注射后癥狀改善，1例(20%)已無疼痛，8例患者中有4例在初次治療后癥狀沒有變化后進(jìn)行了第二次注射，且癥狀仍無改善?？傊?4例患者中，29例(54%)對小關(guān)節(jié)注射起反應(yīng)，因此，通過這種方法可以確診小關(guān)節(jié)綜合征。11例(38%)患者有持續(xù)改善，18例(62%)暫時(shí)緩解，25例(46%)沒有反應(yīng)。

3 討論

小關(guān)節(jié)突疾病的癥狀都是非特異性的，包括一側(cè)腰痛，疼痛輻射到臀部、大腿的外側(cè)段，極少到小腿。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和壓痛有可能使疼痛加重。通常情況下，傳統(tǒng)的腰椎X光片是正常的。需要通過神經(jīng)根受壓的證據(jù)排除坐骨神經(jīng)痛。通過CT可檢查出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)透視下封閉是腰椎小關(guān)節(jié)綜合征的診斷和治療的一個(gè)可靠的技術(shù)。對比劑使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)充盈并再現(xiàn)了患者的疼痛癥狀，而注射的局部麻醉劑的關(guān)節(jié)癥狀則減輕。最大的問題是哪些病人患有小關(guān)節(jié)綜合征，哪個(gè)節(jié)段需要進(jìn)行封閉。由于癥狀的非特異性，所以現(xiàn)有臨床標(biāo)準(zhǔn)對該病診治提供的指導(dǎo)有限。常規(guī)X線攝影通常沒有幫助，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者具有正常的腰椎X光片。相反，許多患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的X線是無癥狀的〔5〕。

糖皮質(zhì)激素對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的藥理作用是未知的。有非特異性滑膜炎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在糖皮質(zhì)激素的抗炎作用下是可能緩解的。通過對比劑下CT造影可以證實(shí)關(guān)節(jié)囊破裂〔6〕。根據(jù)不同的破裂部位，藥物向前內(nèi)側(cè)擴(kuò)散可進(jìn)入椎間孔內(nèi)硬膜外腔，橫向可到軟組織中的脊神經(jīng)的分支，或向后內(nèi)側(cè)沿椎板到后方。因此，局部麻醉劑和皮質(zhì)類固醇顯然對滑膜以及相鄰的神經(jīng)起作用。放射學(xué)的貢獻(xiàn)在于診斷和治療，小關(guān)節(jié)封閉的價(jià)值在于診斷，而治療的目標(biāo)是長期的緩解疼痛。Mooney等〔4〕報(bào)道長期隨訪可達(dá)到20%的疼痛緩解。腰椎小關(guān)節(jié)封閉是一個(gè)相對簡單的、非侵入性的方法，值得進(jìn)一步的臨床研究。

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