鄭學(xué)斌 (唐山市公安局刑警支隊法醫(yī)化驗大隊，河北 唐山 063000)

醫(yī)療糾紛是近年來全社會普遍關(guān)注的熱點之一，法醫(yī)解剖鑒定死亡原因是明確涉及死亡的醫(yī)療糾紛最重要的手段。本文通過對死亡病例的尸檢病理進行總結(jié)和分析，探討老年醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因、醫(yī)療事件中應(yīng)注意的問題及預(yù)防措施，以期為臨床預(yù)防及處理醫(yī)療糾紛提供參考資料。

1 資料與方法

收集唐山市法醫(yī)學(xué)鑒定中心2009年1月至2012年12月受理的老年醫(yī)療糾紛案件中的死亡案例，共40例，男25例，女15例。年齡50～85歲，其中:50～60歲20例(50.0%)，61～70歲15例(37.5%)，71～85歲5例(12.5%)，職業(yè):農(nóng)民13例(32.5%)，工人20例(50.0%)，干部7例(17.5%)，文化程度:小學(xué) 14例(35.0%)，初中 10例(25.0%)，高中 10例(25.0%)，大學(xué)6例(15.0%)，在家32例(80.0%)，在職8例(20.0%)。其中診所17例，一級醫(yī)院8例，二級醫(yī)院32例，三級醫(yī)院18例。涉及科室為內(nèi)科、外科、婦科、門急診科及腫瘤科等。內(nèi)科26例，其中心血管10例、呼吸7例、神經(jīng)4例、消化4例、腫瘤1例。外科14例，其中神經(jīng)4例、心胸4例、腫瘤2例、普外2例、婦科1例、肝膽外科1例。所有患者死亡所致的醫(yī)療糾紛案件中涉及死亡原因、醫(yī)療過失鑒定的案例，排除單純進行死亡原因鑒定?；颊吲R床資料、尸體解剖資料齊全，按照性別、年齡、醫(yī)院等級、涉及科室、死亡原因、醫(yī)療過失進行系統(tǒng)分析。

2 結(jié)果

2.1 法醫(yī)病理死因診斷 案例均進行了法醫(yī)病理尸檢，其中臨床診斷死因不明者8例，法醫(yī)病理檢驗查明死因者35例，未發(fā)現(xiàn)明確死因者5例。臨床診斷和法醫(yī)病理死因診斷符合者32例，不符合者3例。死亡原因明確的案例中病理性死亡34例，其中心血管系統(tǒng)疾病12例(包括急性心肌梗死、冠心病心力衰竭、主動脈根部夾層破裂并心包壓塞、心臟瓣膜病變)，呼吸系統(tǒng)疾病5例(肺栓塞、痰液致窒息、間質(zhì)性肺炎)，消化系統(tǒng)疾病5例(重型肝炎，急性出血壞死性胰腺炎，急性壞死性腸炎)，生殖系統(tǒng)疾病1例(婦科術(shù)后)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病7例(高血壓腦出血、動脈瘤、腦腫瘤)，腫瘤疾病3例(胃癌、結(jié)腸癌);非病理性死亡1例，為中毒死亡1例。

2.2 醫(yī)療過失 本研究涉及的75所醫(yī)院中22所醫(yī)院醫(yī)療過程中沒有過失行為，50所出現(xiàn)過失行為，3所根據(jù)送檢資料無法確定有無過失行為。存在醫(yī)療過失的醫(yī)院中，診所17例，一級醫(yī)院8例，二級32例，三級18例。醫(yī)療過失行為以技術(shù)性過失居多(27例)，其次為責(zé)任過失(10例)和管理過失(3例)。

3 討論

近年來，涉及醫(yī)療糾紛的死亡案例日益受到醫(yī)患雙方和社會各界的普遍關(guān)注〔1，2〕。涉及死亡的醫(yī)療事故爭議須行尸檢明確死亡原因，為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定提供客觀依據(jù)。本研究結(jié)果中老年醫(yī)療糾紛死亡案例多發(fā)生于50～65歲，男性略多?？赡苡捎谶@階段的老年人所處家庭和社會地位以及作用的不同，他們的突然死亡易引起家屬與醫(yī)院出現(xiàn)分歧而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。目前二級醫(yī)院及診所數(shù)量多，由于利益的驅(qū)使、人才的流失和醫(yī)保救治的規(guī)定，造成醫(yī)生經(jīng)驗相對欠缺、醫(yī)療水平相對較低、醫(yī)療設(shè)施較為落后，形成糾紛的隱患。而三級醫(yī)院的醫(yī)療糾紛也呈現(xiàn)增多的態(tài)勢，可能與該級別的醫(yī)院接收老年患者多為重癥疑難患者，病情復(fù)雜多樣，而且患者就診年齡偏大或患者同時患有多種疾病，機體各系統(tǒng)功能降低、病人家屬期望值過高有關(guān)。糾紛科室以內(nèi)科多見，與文獻報道不一致〔3〕?？赡苡捎诶夏昊颊邇?nèi)科就診時多病程遷延、某些疾病因臨床表現(xiàn)不典型或病情較為緊急嚴重、易發(fā)生醫(yī)療意外，死亡結(jié)果一時難以被親屬接受有關(guān)。

本研究中涉及死亡的醫(yī)療糾紛焦點在于死亡與臨床診斷和各項醫(yī)護措施之間有無關(guān)系，其核心問題是死亡原因及死亡是否與診療行為有關(guān)〔4，5〕。與文獻報道一致〔6〕。因此，尸檢應(yīng)是不可忽略的步驟，它能明確死因，幫助醫(yī)患雙方分清責(zé)任，更好更合理的解決糾紛，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

本研究查明死因者提示有關(guān)科室在診療過程中更應(yīng)加強注意，避免醫(yī)療糾紛的高頻發(fā)生。而且醫(yī)院應(yīng)加強管理，做好與患方溝通的工作，有條件的醫(yī)院最好成立專門科室保證與患方能夠進行有效的溝通和交流，從而避免不必要的糾紛。

醫(yī)療糾紛的尸檢較其他形式的尸檢往往更加復(fù)雜，而且尸檢本身具有一定局限性〔7〕。本研究提示這可能與目前檢測水平不足、尸體腐敗等因素有關(guān)。而且許多死因缺乏具有診斷意義的形態(tài)學(xué)改變，故建議醫(yī)患雙方能協(xié)商盡早尸檢，而法醫(yī)工作者按照操作規(guī)程，逐一做好各種交代記錄，從而幫助尸檢準確查明死因，客觀公正地解決醫(yī)療糾紛，避免因尸檢再次引起糾紛。本研究說明要預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生，醫(yī)院首先應(yīng)加強對醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握先進醫(yī)療技術(shù)，提高診療水平和醫(yī)療質(zhì)量，避免因技術(shù)性過失引發(fā)醫(yī)療糾紛。其次醫(yī)護人員應(yīng)加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、樹立良好形象。嚴格遵守各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，避免不必要糾紛的發(fā)生。最后醫(yī)院應(yīng)完善自身管理體系，建立健全各項規(guī)章制度，規(guī)范操作規(guī)程，保管好病歷，及時發(fā)現(xiàn)糾紛隱患，妥善處理。醫(yī)務(wù)人員同時增強自我保護意識，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增強服務(wù)意識，緩解緊張的醫(yī)患矛盾。

總之，在醫(yī)療糾紛案件逐年增多的情況下，通過尸檢進行法醫(yī)鑒定對于公正合理解決醫(yī)療糾紛具有重要作用。各級醫(yī)院應(yīng)提高對尸檢的認識，并加強自身建設(shè)，歸預(yù)防及處理醫(yī)療糾紛具有重要意義。

1 張海東，常 林，劉 鑫.醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定〔J〕.法醫(yī)學(xué)雜志，2002;5(18):78-81.

2 唐承剛，沈道清，黃緒山，等.62例醫(yī)療糾紛病理尸檢結(jié)果分析〔J〕.法醫(yī)論壇，2010;48(23):75-7.

3 王紅莉.30例醫(yī)療糾紛尸檢病理分析〔J〕.湖北民族學(xué)院學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2007;24(3):41-2.

4 季 斌，劉夷嫦，王東林.16例肺血栓栓塞猝死的法醫(yī)學(xué)分析和臨床研究〔J〕.刑事技術(shù)，2011;(6):30-2.

5 王建政.114例醫(yī)療糾紛尸體解剖資料分析〔J〕.右江醫(yī)學(xué)，2010;38(5):571-2.

6 喻林升，葉光華，伊吉普，等.90例醫(yī)療糾紛尸檢分析〔J〕.法醫(yī)學(xué)雜志，2009;25(4):274-5.

7 甘建一，林少影.法醫(yī)尸體檢驗103例死因分析〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002;8(3):154-7.