王金梅

江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000

隧道式鎖骨下靜脈置管的應(yīng)用與護理體會

王金梅

江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000

目的：建立良好的靜脈通路，保證各種藥物及靜脈營養(yǎng)液及時準確輸入，減輕病人痛苦。方法：對128例長期靜脈輸液及腸外營養(yǎng)的患者行隧道式鎖骨下靜脈置管，并觀察置管的臨床效果。結(jié)果：隧道式鎖骨下靜脈置管留置期間導(dǎo)管脫出及感染率明顯低于其他中心靜脈置管。結(jié)論：該方法能夠更好地保護血管，保證各種藥物及靜脈營養(yǎng)液及時準確輸入，且具有留置時間長、維護簡單、并發(fā)癥少等特點。

隧道式；鎖骨下靜脈置管；護理

中心靜脈置管（central venius catheter CVC）目前已廣泛應(yīng)用于臨床，可用作中心靜脈壓監(jiān)測、特殊藥物輸入以及腸外營養(yǎng)的通路。中心靜脈置管的方法很多，一般有4種途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈。鎖骨下靜脈置管容易固定，置管后病人的活動不受影響，便于病人攜帶，在臨床上采用的比較多，但也常常因感染或?qū)Ч苊摮龆s短留置時間，我們在鎖骨下靜脈置管的基礎(chǔ)上增加一皮下隧道有效地減少了此現(xiàn)象的發(fā)生。我科自2008年3月至2012年9月對128例長期隧道式鎖骨下靜脈置管的患者進行護理，獲得良好效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組128例患者，其中男性72例，女性56例，年齡36～72歲，平均42.6歲。置管17～384天，包括胃腸手術(shù)后患者69例，晚期癌癥患者57例，短腸綜合征患者2例。

1.2 置管方法 經(jīng)患者右或左側(cè)鎖骨中點下方1.5cm處穿刺鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管，通過皮下隧道由前胸壁穿出［1］。置管過程嚴格操作規(guī)程，置管均一次性成功，頸部切口縫線7天后拆除，胸前壁導(dǎo)管出口處皮膚縫線4周后拆除。

2 護理措施與體會

2.1 早期全身情況的觀察 尤其是生命體征的觀察，應(yīng)嚴密觀察患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志等情況，每15～30min1次。能夠進食患者，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。不能進食的患者，予以靜脈補充營養(yǎng)。

2.2 心理護理 多與患者交談，囑患者保持心情舒暢，給予心理安慰，消除患者的焦慮、恐懼感。強調(diào)長期帶管的重要性，使患者和家屬認識到這是一條“生命線”，積極配合醫(yī)護人員做好導(dǎo)管護理。鼓勵其參加一定的社會工作及活動，有助于患者保持樂觀的生活態(tài)度。

2.3 導(dǎo)管出口處皮膚的護理

2.3.1 局部換藥的護理 傷口未愈合前，導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥1～2次，換藥時嚴格無菌操作，用0.5%碘伏棉球擦洗出口處皮膚及導(dǎo)管，更換無菌棉質(zhì)敷料。傷口愈合后可拆除敷料不再換藥，每日用碘伏棉簽消毒即可。不主張用抗生素軟膏，有研究表明抗生素軟膏的應(yīng)用與鏈球菌感染增加有關(guān)［2］。

2.3.2 洗澡時導(dǎo)管的護理 深靜脈置管相關(guān)性感染病原體主要來源于皮膚正常寄生菌［3］?；颊邞?yīng)保持良好的個人衛(wèi)生，勤洗澡，防止細菌在導(dǎo)管周圍皮膚繁殖引起感染。洗澡前用清潔的保鮮膜包裹導(dǎo)管頭，然后將肝素帽頭朝上固定于胸壁，可避免污水逆流入導(dǎo)管。用肥皂液和清水洗凈導(dǎo)管出口處皮膚，動作應(yīng)輕柔，避免損傷，洗畢用0.5%碘伏棉球消毒即可。

2.4 導(dǎo)管的護理

2.4.1 預(yù)防導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管脫出的主要原因是導(dǎo)管固定方法不正確，我們在導(dǎo)管出口處用縫線將導(dǎo)管作皮下固定，平時導(dǎo)管尾端須盤曲后用膠布妥善固定于胸壁上，粘貼之膠布在導(dǎo)管上包繞一周，以增加導(dǎo)管的穩(wěn)定性，防止牽拉導(dǎo)管時脫管。

2.4.2 導(dǎo)管感染的預(yù)防和處理 深靜脈置管放置時間愈長，導(dǎo)管相關(guān)性感染機會愈多，超過8周幾乎100%感染［3］。我們在確保各種藥物及營養(yǎng)液質(zhì)量的前提下，肝素帽每周更換一次，如有松動及時更換。輸液裝置每天更換，使用導(dǎo)管時嚴格無菌操作，當患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，可能為導(dǎo)管感染所致，不必立即拔除導(dǎo)管，可先采血培養(yǎng)，并暫停使用導(dǎo)管，用廣譜抗生素封管。之后根據(jù)血培養(yǎng)的報告，再使用敏感的抗生素封管，并進行全身抗菌治療，控制感染后，重新啟用導(dǎo)管。

2.4.3 預(yù)防導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是中心靜脈置管經(jīng)常遇到的難題，常常由此而換管。致導(dǎo)管堵塞的原因主要有［4］：①未按時封管或封管方法不當；②患者的血液呈高凝狀態(tài)；③血液凝集形成血栓；④藥物沉積。曾有肝素稀釋液封管引起過敏反應(yīng)的報道［5］，因此我們在患者無高凝狀態(tài)的情況下，每次輸液前用0.9%Nacl注射液沖洗導(dǎo)管，輸液完畢用0.9%Nacl注射液5ml～10ml經(jīng)肝素帽注入，做到正壓封管，建議使用10m l的注射器封管［6］。遇有導(dǎo)管欠暢，管壁有附著物即向?qū)Ч軆?nèi)注入0.5mmol／L濃度的氫氧化鈉0.5～0.7ml（相當于管腔內(nèi)容積），保留1～2小時，回抽見棕黃色混懸液，提示其附著物已完全溶解吸出，再用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，并可預(yù)防性每月按上述方法沖洗導(dǎo)管一次［1］。由于濃度小、劑量少、溶解后又及時吸出，對全身未發(fā)現(xiàn)任何副作用，經(jīng)臨床觀察使用效果良好。

3 討論

筆者認為隧道式鎖骨下靜脈穿刺置管是長期帶管病人的首選方式。而全面細致的導(dǎo)管護理則是中心靜脈置管留置成功的關(guān)鍵。應(yīng)多與患者溝通，以取得合作；組織學(xué)習(xí)使每一位護士都正確掌握沖管封管技術(shù)；密切觀察導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，及時處理。在導(dǎo)管護理過程中，采用0.5mmol／L濃度的氫氧化鈉沖洗導(dǎo)管，有效地預(yù)防了導(dǎo)管阻塞，并可以使阻塞的導(dǎo)管再通，減少了導(dǎo)管阻塞及感染機會，從而延長了中心靜脈置管的使用壽命，減輕了病人的痛苦，減少了病人的經(jīng)濟損失，值得臨床推廣。

［1］朱小平，倉靜，蔣豪.548例中心靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管留置與維護［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1999，19（4）：221～223.

［2］張琳西.中央靜脈插管的發(fā)病機理及預(yù)防［M］.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，1997，16（1）：25.

［3］韓蔚，何瑾，彭根英，等.深靜脈置管相關(guān)性感染的研究［J］.護士進修雜志，2004，19（9）：781～783.

［4］邱來招.中心靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管血栓性阻塞的緊急處理［J］.護士進修雜志，2004，19（2）：189.

［5］黃文霞，朱明霞.稀釋肝素液封管引起過敏1例［J］.實用護理雜志，1998，14（5）：261.

［6］賈玉瓊，沈利，張芹秦.留置中心靜脈導(dǎo)管致上腔靜脈內(nèi)血栓1例［J］.英職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2002，1（4）：913.

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2013.10.25）